Skręcenie stawu skokowego

Staw skokowy zbudowany jest ze stawu skokowego górnego (skokowo – goleniowy) oraz dolnego (skokowo – piętowo – łódkowy). Pierwszy z nich umożliwia ruchy zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy, natomiast drugi odpowiada za jej odwracanie i nawracanie. Staw skokowy stabilizowany jest przez liczne więzadła (stabilizacja bierna) oraz mięśnie (stabilizacja czynna).
Skręcenie stawu skokowego (skręcenie kostki) jest najczęściej występującym urazem układu kostno-szkieletowego. W większości przypadków dochodzi do tego w mechanizmie inwersyjnym (kombinacja zgięcia podeszwowego, przywiedzenia oraz odwracania stopy). W momencie podwinięcia stopy do środka, uszkodzeniu ulegają więzadła stabilizujące staw skokowy od strony bocznej. Epizodycznie może dochodzić do skręcenia podczas nadmiernej ewersji stopy (kombinacja zgięcia grzbietowego, odwiedzenia oraz nawracania stopy), gdzie uszkodzeniu ulegają więzadła po stronie przyśrodkowej (więzadło trójgraniaste).

Wyróżnia się trzystopniowy podział skręcenia stawu skokowego:

• I stopień: naciągnięcie więzadeł, lekkie pęknięcie torebki stawowej, niewielki obrzęk oraz tkliwość więzadła strzałkowo-skokowego przedniego ( ATFL). Stabilność stawu zachowana.
• II stopień: naderwanie więzadeł, rozerwanie torebki stawowej, duży obrzęk, wylew podskórny, ból w okolicy więzadła strzałkowo-skokowego przedniego ( ATFL) oraz więzadła strzałkowo-piętowego (CFL). Ograniczone funkcjonowanie kończyny.
• III stopień: rozerwanie więzadeł, masywny obrzęk oraz znaczne dolegliwości bólowe. Ograniczona ruchomość stawu oraz dodatnie objawy niestabilności.

Rozległość urazu powinna wskazywać kierunek postępowania leczniczego. Nieleczone lub nieodpowiednio leczone skręcenie kostki może przyczyniać się do powstania niestabilności stawu oraz zmian następczych ( uszkodzenia chrząstki stawowej, zmiany zwyrodnieniowe stawu).

Przyczyny
Do uszkodzenia elementów stabilizujących po stronie bocznej stawu skokowego ( więzadło skokowo - strzałkowe przednie (ATFL) oraz więzadło strzałkowo-piętowe (CFL)) dochodzi najczęściej na skutek nagłego przywiedzenia, zgięcia podeszwowego oraz odwrócenia stopy. Z reguły ma to miejsce podczas biegu, zeskoku lub poruszania się po nierównym podłożu. Tego typu skręcenie występuje najczęściej. Zazwyczaj oznaczają poważną dysfunkcję, która może grozić trwałą niestabilnością stawu. Do uszkodzenia stabilizatorów przyśrodkowych (więzadło trójgraniaste) dochodzi na skutek mechanizmu odwrotnego: odwiedzenia, zgięcia grzbietowego i nawrócenia stopy. Urazy tego typu należą do rzadkości. Może się zdarzyć izolowane rozerwanie więzozrostu piszczelowo - strzałkowego. Uszkodzenia powstaje w wyniku maksymalnego zgięcia grzbietowego stopy, gdzie bloczek kości skokowej rozrywa więzadło (wysokie skręcenia stawu skokowego). We wszystkich wyżej wymienionych mechanizmach urazu, siły działające na staw mogą być różne. Właściwa ocena stopnia uszkodzenia będzie warunkowała wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego, które w tym przypadku jest bardzo istotne.

Objawy
Objawami świadczącymi o skręceniu stawu skokowego są:

• Bardzo silny i ostry ból, najczęściej po bocznej stronie stawu skokowego – wynika to z bogatego unerwienia torebki stawowej oraz aparatu więzadłowego.
• Dolegliwości bólowe nasilające się podczas ruchu imitującego mechanizm urazu.
• Tkliwość uciskowa w miejscu urazu – najczęściej więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL) oraz strzałkowo-piętowego (CFL).
• Wylew podskórny, zasinienie skóry.
• Ograniczenie funkcji kończyny – utrudnione chodzenie oraz wspięcie na palce.
• Zmniejszona ruchomość stawu.
• Niestabilność stawu.

Rozpoznanie
Rozpoznanie skręcenia stawu skokowego jest możliwe na podstawie odpowiednio przeprowadzonego wywiadu z pacjentem, badania klinicznego oraz występujących objawów. Należy określić również stopień uszkodzenia stawu, co jest kluczowe w podjęciu właściwego leczenia. Badanie rozpoczyna się od porównania obu stawów skokowych. Ocenia się wielkość obrzęku, tkliwość uciskową oraz wydolność więzozrostu piszczelowo – strzałkowego oraz więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (test szuflady przedniej), strzałkowo-skokowego tylnego (test szuflady tylnej), a także strzałkowo – piętowego i trójgraniastego (test talar tilt). Sprawdza się również wydolność ścięgien mięśni strzałkowych oraz piszczelowych. Dodatkowo w celu wykrycia ewentualnych złamań kostnych, wykonuje się badanie RTG uwzględniające zdjęcia w projekcji przednio – tylnej, bocznej oraz uwidaczniającej tak zwane widełki stawu skokowego. Czasem niezbędne są zdjęcia czynnościowe, które wykonuje się w znieczuleniu. Do określenia stopienia uszkodzenia więzadeł niezbędne jest badanie USG (ultrasonografia). W razie wątpliwości wykonuje się rezonans magnetyczny.

Leczenie / Fizjoterapia
Wdrożenie odpowiedniego leczenia uzależnione jest w głównej mierze od stopnia uszkodzenia stawu. Pierwsza pomoc w przypadku urazu wymaga postępowania według zasady RICE (z ang.) :

• Rest – odpoczynek: unikanie ruchów prowokujących ból, odciążenie kończyny.

• Ice- chłodzenie: jak najszybsze schłodzenie miejsca urazu, co pozwoli zmniejszyć ból oraz obrzęk. Należy przestrzegać wszystkich zasad bezpieczeństwa, aby nie doprowadzić do odmrożeń (nie stosować lodu bezpośrednio na skórę).

• Compression- ucisk: zastosowanie opatrunku uciskowego np. bandaża elastycznego pozwoli ograniczyć obrzęk oraz poprawi stabilizację stawu.

• Elevation- uniesienie: uniesienie kończyny ponad poziom serca poprawi odpływ krwi, zmniejszy obrzęk oraz wpłynie na szybszy proces gojenia.

Nie należy bagatelizować nawet najmniejszych skręceń, ponieważ może to prowadzić do rozluźnienia aparatu więzadłowego, co zwiększy podatność na kolejne epizody kontuzji oraz może doprowadzić do przewlekłej niestabilności stawu. Stopień skręcenia stawu skokowego determinuje postępowanie lecznicze:

• I stopień: przy niewielkich skręceniach wymagane jest ograniczenie aktywności przez 7 – 10 dni, do ustąpienia obrzęku oraz dolegliwości bólowych. Wskazane są w tym czasie zimne okłady (co 2 – 3 godziny po 10 – 15 minut), leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, opatrunek uciskowy lub stabilizator. Pomocniczo stosuje się zabiegi z zakresu fizykoterapii ( pole magnetyczne, krioterapia, ultradźwięki), które przyspieszą proces regeneracji oraz drenaż limfatyczny.
• II stopień: wymagane jest odciążenie chorej kończyny oraz stabilizacja za pomocą łuski gipsowej lub ortezy przez 2 tygodnie. Pomocniczo stosuje się zimne okłady, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz zabiegi z zakresu fizykoterapii ( pole magnetyczne, krioterapia, ultradźwięki). Po unieruchomieniu wymagane jest dalsze postępowanie rehabilitacyjne. Powrót do pełnej sprawności możliwy jest po 3 – 4 tygodniach.
• III stopień: stosuje się unieruchomienie w stabilizatorze (lub gipsie) na okres ok. 4 tygodni. W tym czasie obowiązuje odciążenie chorej kończyny (możliwy nacisk do 15 kg.) oraz przyjmowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Po tym okresie wskazana jest intensywna rehabilitacja. Powrót do pełnej sprawności fizycznej jest możliwy po upływie 10 tygodni. W przypadku poważnych uszkodzeń stawów lub niskiej skuteczności leczenia zachowawczego stosuje się zabieg operacyjny polegający na rekonstrukcji uszkodzonych struktur więzadłowych.

Po okresie unieruchomienia i odciążenia stawu niezbędna jest rehabilitacja. Odgrywa ona kluczowa role w procesie powrotu do pełnej sprawności fizycznej. Jej nadrzędną rolą jest przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu w stawie, wzmocnienie okolicznych tkanek oraz poprawa stabilizacji kończyny. Pomocne w procesie usprawniania są także zabiegi terapii manualnej oraz masaż tkanek głębokich. Należy mieć na uwadze, że każde skręcenie zwiększa ryzyko ponownego epizodu. W ich wyniku może dochodzić do przewlekłej niestabilności stawu. Konsekwencją niestabilności jest szybsze zużycie powierzchni stawowych oraz powstanie zmian zwyrodnieniowych. Właściwie przeprowadzona rehabilitacja ma na celu wzmocnienie kończyny, co wpłynie na zmniejszenie ryzyka odnowienia urazu.

Podsumowanie
Staw skokowy ze względu na swoją znaczną ruchomość jest bardzo podatny na urazy. Skręcenie kostki jest jednym z najczęstszych kontuzji układu kostno – stawowego. Z reguły dochodzi do tego w mechanizmie inwersyjnym stopy (kombinacja zgięcia podeszwowego, przywiedzenia oraz odwracania stopy), gdzie uszkodzeniu ulegają boczne stabilizatory stawu: więzadło skokowo - strzałkowe przednie (ATFL) oraz więzadło strzałkowo-piętowe (CFL). Rzadko zdarzają się skręcenia na skutek nadmiernej ewersji stopy (kombinacja zgięcia grzbietowego, odwiedzenia oraz nawracania stopy), z uszkodzeniem więzadeł po stronie przyśrodkowej (więzadło trójgraniaste). Wyróżnia się 3 stopnie uszkodzenia stawu skokowego. I stopień wiąże się z naciągnięciem więzadeł, II stopień z naderwaniem więzadeł, natomiast III stopień z całkowitym ich rozerwaniem. Rozpoznanie urazu oraz jego rozległości jest możliwe na podstawie dokładnego wywiadu z pacjentem, badania klinicznego oraz występujących objawów. Dodatkowo celem wykluczenia złamań kostnych stosuje się zdjęcie RTG. Ocena struktur więzadłowych jest możliwa za pomocą badania USG, a niekiedy konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego. Postępowanie lecznicze uzależnione jest od stopnia uszkodzenia stawu. W każdym przypadku pierwsza pomoc polega na zastosowaniu zasady PRICE (P - protection – ochrona, R - rest - odpoczynek, I – ice - lód, C – compression – ucisk, E – elevation – uniesienie), która pomoże opanować stan zapalny i ewentualny obrzęk. Niezbędne jest również unieruchomienie kończyny w specjalnym stabilizatorze, ortezie lub łusce gipsowej oraz odciążenie chorej kończyny przez dany okres (uzależniony od stopnia skręcenia). Kolejno niezbędna jest odpowiednio przeprowadzona rehabilitacja, dzięki której możliwy będzie powrotu do pełnej sprawności, a ryzyko nawrotów urazu będzie mniejsze. Stosuje się ćwiczenia zwiększające zakres ruchu, wzmacniające staw oraz poprawiające jego stabilizację. Pomocne mogą okazać się zabiegi terapii manualnej, a także masaż tkanek głębokich. W przypadku poważnego uszkodzenia więzadeł lub kiedy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, wskazana jest operacyjna rekonstrukcja więzadeł.

Opracował: mgr Radosław Biały, fizjoterapeuta