Konflikt tylny stawu skokowego

Konflikt tylny stawu skokowego jest patologia występującą stosunkowo rzadko. Powstaje w następstwie urazów lub zmian przeciążeniowych związanych z nadmiernym zgięciem podeszwowym stopy. W wyniku tego dochodzi do zaburzeń na poziomie tkanek miękkich lub struktur kostnych, które powodując zmniejszenie wolnej przestrzeni w tylnej części stawu, są bezpośrednią przyczyną powstania konfliktu. Dysfunkcji towarzyszą intensywne dolegliwości bólowe zlokalizowane w okolicy tylnej przegubu stopy. W przeszłości rozpoznanie konfliktu było bardzo trudne. Dopiero rozwój metod artroskopowych wpłynął na łatwiejsze, a tym samym częstsze diagnozowanie tego typu patologii.

Przyczyny

Powstanie konfliktu tylnego stawu skokowego najczęściej jest konsekwencją odniesionego w przeszłości urazu zgięciowego stawu skokowego (zgięcie podeszwowe stopy). W wyniku urazu dochodzi do podrażnienia, obrzęku oraz przerostu tkanek miękkich, które w momencie zgięcia podeszwowego stopy, ulegają kompresji. Prowadzi to do powstania konfliktu i wszystkich następstw z tym związanych. Powstawanie patologii może być rezultatem podrażnienia lub uszkodzenia między innymi następujących struktur: więzadła skokowo-strzałkowego tylnego, więzadła piszczelowo-strzałkowego tylnego wewnętrznego, więzadła piszczelowo-skokowego tylnego oraz błony maziowej tylnej strony górnego stawu skokowego. Ponadto do powstawania konfliktu mogą predysponować zmiany na poziomie kostnym. Podczas urazu w mechanizmie zgięciowym stawu skokowego może dochodzić do podrażnienia i przerostu wyrostka tylnego kości skokowej (os trigonum), który dodatkowo może ulegać złamaniom. W niektórych przypadkach objawy konfliktu są spowodowane uszkodzeniem ścięgna zginacza długiego palucha. Biegnie ono w okolicach wyrostka tylnego kości skokowej, dlatego zmiany strukturalne w tym obszarze mogą powodować jego podrażnienie. Inną przyczyna pojawienia się konfliktu tylnego są zwyrodnienia stawu skokowego (zarówno górnego jak i dolnego), w wyniku których może dochodzić do przerostu błony maziowej oraz powstawania osteofitów (wyrośli kostnych).

Objawy

Podstawowym objawem konfliktu tylnego stawu skokowego, który zmusza pacjenta do wizyty u lekarza, jest ból. Dolegliwości zlokalizowane są po tylnej stronie przegubu lub tylno – przyśrodkowej, wzdłuż przebiegu mięśnia zginacza długiego palucha. Nasilają się podczas zgięcia podeszwowego stopy, na przykład podczas stawania ( chodzenia) na palcach. Może występować obrzęk wraz z tkliwością w okolicy konfliktu. W niektórych przypadkach pojawiają się objawy blokowania, a także uczucie uciekania oraz niestabilności stawu. Często występuje wrażenie podrażnienia ścięgna Achillesa, które może wydawać się bolesne. Dodatkowo u wielu pacjentów ograniczony jest zakres ruchu zgięcia podeszwowego.

Rozpoznanie

Rozpoznanie konfliktu tylnego stawu skokowego jest możliwe na podstawie szczegółowego wywiadu, badania klinicznego oraz występujących objawów. Pacjent w czasie wywiadu zazwyczaj zgłasza przebyty w przeszłości uraz stawu skokowego. Jeśli patologia spowodowana jest uszkodzeniem mięśnia zginacza długiego palucha, oporowana aktywacja tego mięśnia będzie nasilać dolegliwości. Diagnostykę powinno rozszerzyć się o badania obrazowe. Konieczne jest wykonanie zdjęcia, RTG które określi ewentualne uszkodzenia struktur kostnych oraz badanie USG oceniające stan tkanek miękkich. W razie wątpliwości wykonuje się rezonans magnetyczny.

Leczenie / Fizjoterapia

Leczenie w przypadku konfliktu tylnego stawu skokowego niezależnie od bezpośredniej przyczyny, warto rozpocząć od leczenia zachowawczego. W okresie nasilonych dolegliwości obowiązuje postępowanie przeciwbólowe oraz przeciwzapalne. Stosuje sie odciążenie zajętego stawu (np. kule łokciowe) oraz ogranicza się jego aktywność. Należy unikać czynności nasilających objawy dysfunkcji (zgięcie podeszwowe stopy). Zaleca się także okłady z lodu oraz w razie potrzeby – farmakoterapię (niesteroidowe leki przeciwzapalne). Poza tym istotne są zabiegi z zakresu fizykoterapii. Krioterapia, prądy TENS oraz ultradźwięki będą działały przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Natomiast pole magnetyczne czy laser przyspieszą regenerację. Po wyciszeniu objawów ostrych, należy przeanalizować czynniki mogące wpływać na powstawanie dysfunkcji (nadmierna aktywność zgięciowa stopy, nieprawidłowa biomechanika stopy) i dążyć do ich eliminacji. Kolejno wprowadza się ćwiczenia mające na celu wzmocnienie i uelastycznienie tkanek w obrębie stawu. Stosuje się także ćwiczenia zwiększające zakres ruchu stawu, w szczególności zgięcie podeszwowe stopy oraz ćwiczenia poprawiające stabilizację i czucie głębokie stawu. W celu rozluźnienia napiętych struktur oraz zwiększenia zakresu ruchu, stosuje się masaż tkanek głębokich, masaż poprzeczny oraz terapię manualną. W przypadkach opornych na działanie technik manualnych stosuje się ostrzyknięcia sterydowe celem redukcji stanu zapalnego i obrzęku tkanek. Jeśli powyższe czynności nie przyniosą określonych rezultatów lub konflikt ma charakter kostny, należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Zabieg najczęściej wykonuje się metodą artroskopową, ponieważ przy metodzie otwartej występuje zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwu piszczelowego tylnego. Podczas artroskopii oczyszcza się okolicę konfliktu i w zależności od przyczyny, który go spowodował, usuwa się obrzęknięte tkanki lub przerośnięty wyrostek tylny kości skokowej. Po operacji wymagana jest rehabilitacja, nakierowana na możliwie pełne odzyskanie utraconych funkcji stawu skokowego.

Podsumowanie

Do powstania konfliktu tylnego stawu skokowego predysponują urazy, w szczególności odniesione w mechanizmie zgięciowym stopy (zgięcie podeszwowe). W ich wyniku dochodzi do podrażnienia, obrzęknięcia i w konsekwencji przerostu tkanek zlokalizowanych w tylnej części stawu skokowego. Powstawanie patologii często związane jest ze zmianami na poziomie kostnym, konkretnie z przerostem wyrostka tylnego kości skokowej, który może także ulegać złamaniom. Inną przyczyną dającą objawy konfliktu jest podrażnienie mięśnia zginacza długiego palucha lub zmiany zwyrodnieniowe, którym towarzyszą wyrośla kostne (osteofity). Podstawowymi objawami dysfunkcji są dolegliwości bólowe zlokalizowane po tylnej stronie stawu skokowego, nasilające się podczas czynności ze zgięciem podeszwowym stopy (np. chodzenie na palcach). Występuje także obrzęk oraz tkliwość w okolicy tylnej przegubu. W niektórych przypadkach może dochodzić do blokowania, uczucia niestabilności czy uciekania stawu. Rozpoznanie patologii jest możliwe na podstawie dokładnego wywiadu, badania klinicznego oraz występujących objawów. Diagnostykę rozszerza się o badanie RTG, oceniające stan struktur kostnych oraz badanie USG oceniające tkanki miękkie. Czasem konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego.

Leczenie w przypadku wystąpienia dysfunkcji rozpoczyna się od metod zachowawczych. W fazie ostrej obowiązuje postępowanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Stosuje się odciążenie stawu, okłady z lodu oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Po ustaniu ostrych dolegliwości bólowych stosuje się ćwiczenia wzmacniające i uelastyczniające mięśnie w okolicy stawu. Wykonuje się także ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawie, a także poprawiające jego stabilizację oraz czucie głębokie. Eliminuje się również czynniki wpływające na powstawanie dolegliwości (np. modyfikuje się dotychczasową aktywność fizyczną). Niekiedy konieczne jest podanie dostawowej iniekcji sterydowej. W przypadku braku efektów leczenia zachowawczego lub konfliktu na tle zaburzeń kostnych, należy rozważyć leczenie operacyjne. Zabieg wykonywany metodą artroskopową, polega na oczyszczeniu miejsca konfliktu (usunięcie przerośniętych tkanek). Po operacji należy wdrożyć odpowiednia rehabilitację, która wspomoże powrót do pełnej sprawności.

Autor:
Radosław Biały
mgr fizjoterapii