Boczna niestabilność stawu skokowego

Skręcenie stawu skokowego jest bardzo powszechnym urazem narządu ruchu. Dochodzi do niego najczęściej na skutek mechanizmu inwersyjnego stopy (kombinacja zgięcia podeszwowego, przywiedzenia oraz odwracania stopy). Z reguły ma to miejsce podczas biegu, zeskoku lub poruszania się po nierównym podłożu. W momencie skręcenia, uszkodzeniu ulegają więzadła stabilizujące staw skokowy od strony bocznej oraz torebka stawowa. Konsekwencją urazu może być przewlekła niestabilność, doprowadzająca do przedwczesnego zużycia stawu.

Najczęstszą postacią niestabilności stawu skokowego jest niestabilność boczna. Wynika ona z typowego skręcenia kostki i dotyczy głównie osób młodych, aktywnych fizycznie. Wiąże się z niewydolnością więzadeł po bocznej stronie stawu tj. więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL) oraz więzadła strzałkowo-piętowego (CFL). Niestabilny staw skokowy charakteryzuje się zwiększoną ruchomością, która nieleczona może prowadzić do poważnych zmian w strukturze stawu, w tym uszkodzeń kostno – chrzęstnych, a także wczesnych zmian zwyrodnieniowych. Wyróżnia się dwa rodzaje niestabilności: funkcjonalną, która subiektywnie odczuwana jest przez pacjenta, lecz niekoniecznie potwierdza się w badaniach obrazowych czy testach klinicznych oraz mechaniczną, której obecność potwierdzona jest na powyższych badaniach.

Przyczyny

Boczna niestabilność stawu skokowego jest najczęściej następstwem dużego skręcenia stawu skokowego, powstającego w mechanizmie inwersyjnym stopy (zgięcie podeszwowe, przywiedzenie oraz odwracanie stopy). Może być także rezultatem powtarzających się mniejszych epizodów urazowych, lub uogólnionej wiotkości stawów. W wyniku urazu dochodzi do niewydolności lub osłabienia mięśni, więzadeł oraz torebki stawowej, stabilizujących kostkę boczną. Najczęstszą przyczyną niestabilności stawu skokowego jest uszkodzenie więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL). Prowadzi to do nieodpowiedniego ruchu w stawie skokowym w kierunku przód-tył. Rzadziej mamy do czynienia z niewydolnością więzadła strzałkowo-piętowego, którego uraz jest wynikiem nieprawidłowego wychylania bloczka kości skokowej do wewnątrz. Konsekwencją uszkodzenia stabilizatorów bocznych stawu skokowego jest upośledzenie kontroli nerwowo-mięśniowej (odpowiednia koordynacja mięśni) oraz czucia głębokiego (propriocepcja, czucie stawu w przestrzeni). Zaburza to prawidłowe funkcjonowanie stawu i zwiększa ryzyko pogłębienia dotychczas powstałych dysfunkcji.

Objawy

Głównymi objawami bocznej niestabilności stawu skokowego są:

• Dolegliwości bólowe zlokalizowane po przednio – bocznej stronie stawu skokowego, nasilające się po dłuższej eksploatacji kończyny.
• Uczucie uciekania stopy podczas chodzenia.
• Okresowo nawracające obrzęki.
• Niepewność podczas wykonywania pewnych czynności – obawa przed ponownym skręceniem.
• Utrudnione chodzenie (bieganie) po nierównym podłożu (piasek na plaży, trawa, tereny leśne).
• Skłonność do ponownych skręceń (nawykowe skręcenia).
• Zaburzenia biomechaniki stawu, co w konsekwencji uszkadza powierzchnie stawowe i prowadzi do ich szybszego zużycia (zmiany zwyrodnieniowe).
• Ograniczenie ruchomości stawu.
• Ograniczenie funkcjonowania kończyny.
• Nawracające zapalenia tkanek miękkich, spowodowane przeciążeniami podczas aktywności fizycznej.

Rozpoznanie

Rozpoznanie bocznej niestabilności stawu skokowego jest możliwe na podstawie odpowiednio przeprowadzonego wywiadu, badania klinicznego oraz występujących objawów. Należy wykluczyć inne ewentualne patologie stawu jak: uszkodzenia kostno – chrzęstne czy chorobę zwyrodnieniową. W celu potwierdzenia niestabilności oraz wykluczenia innych urazów, warto wykonać badania obrazowe. Wykonuje się badanie RTG uwzględniające zdjęcia w projekcji przednio – tylnej, bocznej oraz uwidaczniającej tak zwane widełki stawu skokowego. Pomocne może okazać się badanie USG (ultrasonografia) oceniające uszkodzenie tkanek miękkich (więzadeł, ścięgien) oraz bardziej szczegółowy rezonans magnetyczny.

Leczenie/Fizjoterapia

Leczenie niestabilności bocznej stawu skokowego w zależności od kilku czynników może być zachowawcze lub operacyjne. W przypadku osób po niewielkich skręceniach, które dotychczas prowadziły mało aktywny tryb życia oraz u osób odczuwających objawy funkcjonalnej niestabilności, która nie jest potwierdzona w obiektywnych badaniach, najlepszym wyborem jest leczenie zachowawcze. W okresie wzmożonych dolegliwości bólowych polega ono na odciążeniu stawu i unieruchomieniu w specjalnej ortezie stabilizującej, która zapewni lepsze warunki regeneracji. W tym czasie dopuszczalne jest zażywanie środków farmakologicznych, w szczególności leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Równocześnie stosuje się zabiegi z zakresu fizykoterapii (krioterapia, ultradźwięki, pole magnetyczne, jonoforeza). Kiedy dolegliwości ustąpią lub znacznie się zmniejszą, należy wprowadzić odpowiedni plan rehabilitacyjny ze szczególnym naciskiem na ćwiczenia lecznicze (kinezyterapia). Stosuje się ćwiczenia wzmacniające i uelastyczniające staw skokowy (w początkowym okresie o niskiej intensywności), następnie wprowadza się ćwiczenia poprawiające stabilizację stawu (niestabilne podłoże) oraz zwiększające siłę i wytrzymałość całej kończyny dolnej. Wszystkie ruchy w stawie powinny być wykonywane w pełnym zakresie ruchu oraz odpowiednim tempie. W celu rozluźnienia napiętych struktur oraz zwiększenia zakresu ruchu, stosuje się masaż tkanek głębokich, masaż poprzeczny oraz terapię manualną. Pomocniczo można zaaplikować taśmę kinesiotaping, która oprócz działania sensorycznego będzie wpływała na poprawę stabilizacji stawu.

W uzasadnionych przypadkach wykonuje się zabieg z użyciem osocza bogatopłytkowego, którego celem jest poprawa i przyspieszenie gojenia uszkodzonych tkanek. Osocze uzyskuje się z własnej krwi pacjenta i następnie pod kontrolą USG aplikuje się w miejsce uszkodzonych struktur. Metoda wykazuje bardzo wysoką skuteczność. W przypadku osób aktywnych fizycznie, sportowców oraz osób po rozległym urazie stawu skokowego, gdzie niestabilność jest mocno odczuwania, leczeniem z wyboru powinien być zabieg chirurgiczny. Polega on na rekonstrukcji niewydolnych więzadeł, z reguły strzałkowo-skokowego przedniego i strzałkowo-piętowego przy użyciu własnego przeszczepu ze ścięgna mięśnia podeszwowego. 

Podsumowanie

Skręcenie stawu skokowego to jeden z najczęstszych urazów narządu ruchu człowieka. W większości przypadków uraz spowodowany jest mechanizmem inwersyjnym stopy (kombinacja zgięcia podeszwowego, przywiedzenia oraz odwracania stopy), do którego dochodzi głównie podczas uprawiania sportu (biegi, piłka nożna, siatkówka). Następstwem skręcenia kostki może być niewydolność więzadeł bocznych tj. strzałkowo-skokowego przedniego ( ATFL) oraz strzałkowo-piętowego (CFL), co w konsekwencji prowadzi do niestabilności stawu. Nieleczona postać niestabilności przyczynia się do uszkodzeń chrząstki stawowej oraz przyspiesza pojawienie się zmian zwyrodnieniowych stawu. Głównymi objawami dysfunkcji są dolegliwości bólowe po przednio – bocznej stronie stawu skokowego, nawracające obrzęki, uczucie uciekania stopy oraz ograniczenie ruchomości stawu. Rozpoznanie niestabilności opiera się na szczegółowym wywiadzie z pacjentem, badaniu klinicznym oraz występujących objawach. Diagnostykę rozszerza się o badania obrazowe, które dodatkowo mogą określić inne uszkodzenia w stawie. Wykonuje się badanie RTG oceniające struktury kostne oraz badanie USG uwidaczniające zmiany tkanek miękkich. W razie wątpliwości warto poddać się badaniu rezonansem magnetycznym.

W przypadku osób mało aktywnych, bez znacznych objawów niestabilności stosuje się leczenie zachowawcze. W momencie nasilenia dolegliwości polega ono na odciążeniu i unieruchomieniu stawu skokowego oraz odpowiedniej farmakoterapii. Istotne są także zabiegi z zakresu fizykoterapii (krioterapia, pole magnetyczne, ultradźwięki). Będą one działały przeciwbólowo i przeciwzapalnie oraz przyspieszą regenerację uszkodzonych struktur. Po wyciszeniu objawów ostrych wprowadza się ćwiczenia mające na celu wzmocnienie oraz uelastycznienie tkanek w obrębie stawu. Wykonuje się także ćwiczenia stabilizujące oraz zwiększające zakres ruchu. Pomocny jest również masaż głęboki, poprzeczny oraz terapia manualna. W przypadku rozległej niestabilności leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny. Polega on na rekonstrukcji uszkodzonych więzadeł, które uzyskuje się przy użyciu przeszczepu własnego (ścięgno mięśnia podeszwowego).

Autor:
mgr Radosław Biały, fizjoterapeuta