Złamania w obrębie nadgarstka są dość powszechnymi urazami w obrębie kończyny górnej, które najczęściej są wynikiem upadków z podparciem na prostą kończynę. Budowa anatomiczna predysponuje do tego typu urazów, ponieważ podczas upadku energia kumuluje się głównie w obrębie kości promieniowej. Choć nadgarstek to przecież nie tylko kość promieniowa, ale także kość łokciowa oraz 8 mniejszych kości, które również mogą ulec uszkodzeniom (złamaniom ulegają przede wszystkim kość promieniowa, kość łokciowa oraz kość łódeczkowata).
Złamania najczęściej spowodowane są urazami wysokoenergetycznymi, choć w przypadku osób starszych już nawet niewielka siła może prowadzić do złamania (jest to wyniki toczącej się osteoporozy).
Reklama
W zależności od charakteru złamania (złamanie bez przemieszczenia, z przemieszczeniem, czy stabilne/niestabilne) postępowanie obejmuje czasowe unieruchomienie, które bywa poprzedzone w razie konieczności, nastawieniem odłamów kostnych. W przypadku złamań niestabilnych, konieczna może okazać się interwencja chirurgiczna, w celu wewnętrznej stabilizacji złamania. Niezależnie od złamania, po uzyskaniu zrostu kostnego, powinno być wprowadzone postępowanie fizjoterapeutyczne, ukierunkowane na redukcję bólu i obrzęku, a także na poprawę mobilności stawu, koordynacji oraz siły mięśniowej.
Kilka słów o anatomii nadgarstka
Nadgarstek stanowi połączenie przedramienia z ręką, której sprawność w dużej mierze zależy od stanu funkcjonalnego tego połączenia. W części dalszej łączy się poprzez szereg dalszy z pięcioma kośćmi śródręcza, a w części bliższej tworzy staw promieniowo-nadgarstkowy (panewka stawu promieniowo-nadgarstkowego utworzona jest przez powierzchnię nadgarstkową kości promieniowej, krążek śródstawowy położony pomiędzy nadgarstkiem a kością łokciową oraz przez główkę stawu zbudowaną z 3 kości: łódeczkowata, księżycowata, trójgraniasta.)
Natomiast sam nadgarstek składa się z ośmiu kości, ułożonych w dwóch szeregach
szereg bliższy - łódeczkowata, księżycowata, trójgraniasta, grochowata
szereg dalszy - czworoboczna większa, czworoboczna mniejsza, główkowata, haczykowata.
W nadgarstku zachodzą ruchy w płaszczyźnie strzałkowej tj. zgięcia i wyprostu oraz w płaszczyźnie czołowej tj. odwiedzenia dopromieniowego i odwiedzenia dołokciowego.
Najczęstsze lokalizacje złamań nadgarstka
Złamania w obrębie nadgarstka można podzielić następująco:
Złamania kości promieniowej – złamania w obrębie nasady dalszej kości promieniowej występują zdecydowanie najczęściej i można je podzielić ze względu na mechanikę urazu:- typ wyprostny Collesa
- typ zgięciowy Smitha
- typ brzeżny Bartona
Złamania kości łódeczkowatej
Reklama
Postępowanie fizjoterapeutyczne po złamaniu nadgarstka
Reklama
Postępowanie fizjoterapeutyczne uzależnione jest od charakteru złamania, tzn. czy złamanie jest stabilne, bez przemieszczenia odłamów kostnych, czy konieczna jest stabilizacja wewnętrzna odłamów ze względu na brak stabilności.
Złamania stabilne, nieprzemieszczone leczone są najczęściej zachowawczo, z unieruchomieniem opatrunkiem gipsowym. Natomiast w przypadku złamań przemieszczonych, niestabilnych konieczne jest leczenie chirurgiczne, z wewnętrzną stabilizacją pod postacią drutów czy śrub.
Postępowanie w obu sytuacjach różni się od siebie, ale cel pozostaje taki sam: utrzymanie mobilności w obrębie pozostałych stawów kończyny górnej oraz stopniowe odbudowywanie ruchomości nadgarstka we wszystkich kierunkach, poprawa siły mięśniowej oraz koordynacji nerwowo-mięśniowej.
Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku złamań leczonych zachowawczo
Leczenie powinno rozpocząć się w pierwszych dobach po złamaniu i obejmuje ono początkowo:
1. Terapię polem magnetycznym niskiej częstotliwości (magnetronik) w celu przyspieszenia procesów regeneracji tkanki kostnej
2. Ćwiczenia izometryczne w celu przeciwdziałania zanikom mięśniowym (ćwiczenia izometryczne – ćwiczenia bazujące na skurczach mięśniowych, bez zmiany długości mięśnia)
3. Ćwiczenia ukierunkowane na mobilność stawu łokciowego i ramiennego oraz stawów palców
Najczęstszym rodzajem unieruchomienia gipsowego jest opatrunek przedramienny, który pozwala na prowadzenie ćwiczeń w obrębie pozostałych stawów kończyny górnej.
Po uzyskaniu zrostu kostnego i usunięciu unieruchomienia kontynuowane jest leczenie fizjoterapeutyczne, obejmujące:
Zabiegi fizykalne
- ultradźwięki
- laseroterapia
- krioterapia
- kąpiele wirowe
Indywidualna terapia obejmująca różne techniki oraz metody fizjoterapeutyczne:
- Terapia manualna wykorzystująca mobilizacje i manipulacje stawowe w celu odzyskania prawidłowej ruchomości stawowej
- Terapia tkanek miękkich wykorzystująca techniki masażu poprzecznego, masażu głębokiego czy masażu funkcyjnego, ukierunkowane na poprawę elastyczności tkanek miękkich, która jest możliwa dzięki stymulacji krążenia , redukcji istniejących ograniczeń (zrostów), a także dzięki przywróceniu prawidłowych ślizgów tkanek miękkich.
- Reedukacja wzorców ruchowych, w oparciu np. o metodę PNF mająca na celu poprawę jakości ruchu, koordynacji nerwowo-mięśniowej oraz poprawę codziennej funkcjonalności.
- Indywidualne ćwiczenia poprawiające siłę mięśniową, stabilizację oraz ruchomość.
- ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych -> ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych
- ćwiczenia w odciążeniu (np. w wodzie) -> ćwiczenia wolne -> ćwiczenia z oporem zewnętrznym
Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku złamań leczonych chirurgicznie
Leczenie chirurgiczne złamań zarezerwowane jest dla złamań wieloodłamowych, przezstawowych, które mogą predysponować do wystąpienia powikłań. W przypadku złamań w obrębie kości łódeczkowatej częstość uzyskania prawidłowego zrostu kostnego wynosi 60-90%. Czas gojenia wynosi około 6-12 tygodni, ale w sytuacjach złamań przemieszczonych, z odłamami kostnymi czy złamań połączonych z uszkodzeniem kości księżycowatej, ryzyko braku zrostu istotnie wzrasta. Tego typu urazy leczone są z wykorzystaniem implantów (najczęściej śrub Herberta), które zapewniają prawidłowe ustawienie i docisk odłamów kostnych.
Podobnie sytuacja wygląda w złamaniach dalszej nasady kości promieniowej. Złamania wieloodłamowe, przemieszczone wymagają wewnętrznej stabilizacji pod postacią drutów Kirschnera bądź płytki i śrub.
Ustabilizowanie złamania drutami bądź śrubami ma swoje pozytywne konsekwencje, gdyż pozwala na wczesne rozpoczęcie rehabilitacji (nie jest konieczne unieruchomienie zewnętrzne). W postępowaniu fizjoterapeutycznym działania ukierunkowane są na:
- działanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe oraz przeciwzapalne
- opracowywanie blizn pooperacyjnych, w celu uwolnienia zrostów tkanek miękkich
- mobilizację zakresów ruchu
- mobilizacje tkanek miękkich
Reklama
W pierwszym etapie leczenia wykonywane są zabiegi fizykalne z zakresu:
- laseroterapii
- krioterapii
- hydroterapii (kąpiele wirowe)
- magnetoterapii
- fal dźwiękowych (ultradźwięki)
a także delikatne techniki dla tkanek miękkich: drenaż limfatyczny, masaż funkcyjny czy techniki powięziowe.
Stopniowo wprowadza się mobilizacje zakresów ruchu oraz ćwiczenia poprawiające ruchomość, ćwiczenia wzmacniające oraz ćwiczenia wielostawowe, angażujące całą kończynę oraz poprawiające stabilizację.
Autor: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta
Bibliografia:
- Leczenie złamań końca dalszego kości promieniowej, Bartłomiej Kordasiewicz