Nagłe urazy pojawiają się w sporcie ale także w codziennym życiu, zdecydowanie zaburzając normalne funkcjonowanie. Dlatego tak ważna jest szybka reakcja, która pozwala jak najbardziej skrócić czas rekonwalescencji. Ale właściwie co robić zaraz po urazie? Czy jest jakieś postępowanie, które pomaga w redukcji dolegliwości bólowych i jednocześnie przyśpiesza gojenie tkanek zaraz po urazie? Istnieją protokoły postępowania po nagłych urazach, ale który z nich jest najskuteczniejszy? RICE, POLICE czy może MEAT? Co właściwie kryje się pod tymi nazwami? W dzisiejszym artykule spróbuję przedstawić mocne i słabe strony każdego z nich oraz jak poszczególne działanie wpływa na proces gojenia tkanek.
Reklama
RICE, POLICE, MEAT to akronimy, które powstały z pierwszych liter wyrazów określających konkretne postępowanie (wyrazy anglojęzyczne).
Protokół RICE
Protokół RICE jest chyba najbardziej znanym i rozpowszechnionym protokołem postępowania po urazach, ale czy na pewno najskuteczniejszym? Protokół ten został opracowany w 1978 roku przez Gabe`a Mirkina i od tamtego czasu powstały jeszcze jego dwie odmiany PRICE i PRICE MM.
Co właściwie oznacza RICE:
R (Rest – odpoczynek) – w zależności od typu urazu odpoczynek oznacza przerwę w treningach, odciążenie uszkodzonych tkanek bądź ich całkowite unieruchomienie.
I (Ice – lód, chłodzenie) – w pierwszych dobach zaleca się stosowanie okładów chłodzących w celu redukcji obrzęku oraz dolegliwości bólowych. Okłady stosuje się w odstępach 2-3 godzin w ciągu doby, wykorzystując lód czy specjalne żele chłodzące.
C (Compression – ucisk) – bezpośrednio po urazie zaleca się stosowanie ciasnego ucisku w miejscu urazu, co zabezpieczać ma przed obrzękiem uszkodzonych tkanek.
E (Elevation – elewacja, uniesienie) – elewacja oznacza ułożenie uszkodzonego obszaru powyżej poziomu serca, co ma bezpośrednio wpływać na lepszy odpływ chłonki z dystalnych części – profilaktyka przeciwobrzękowa.
W przypadku protokołu PRICE dodatkowym zalecanym postępowaniem po urazie jest:
P (Protection – ochrona ) – ochrona rozumiana jako odciążanie uszkodzonego stawu lub mięśnia poprzez zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego (ortezy, kule, bandaże elastyczne). Zabezpieczenie stawu/mięśnia przed obciążeniem stwarza dobre warunki do gojenia się uszkodzonych tkanek oraz chroni przed pogłębieniem się istniejących już patologicznych zmian.
Natomiast protokół PRICE MM zwraca jeszcze uwagę na korzyści płynące z kolejnych dwóch elementów postępowania:
M (Medication – leczenie, leki) – stosowanie w procesie leczenia niesteroidowych leków przeciwzapalnych, których celem jest redukcja dolegliwości bólowych oraz stanu zapalnego i jego konsekwencji (obrzęk, podwyższona ciepłota, ból)
M (Modalities – leczenie fizykalne, rehabilitacja) – leczenie fizykalne posiada całą gammę zabiegów z zakresu elektroterapii, laseroterapii, krioterapii, magnetoterapii, ultradźwięków czy hydroterapii, które odpowiednio stosowane charakteryzują się działaniem: przeciwbólowym, przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym, przyśpieszającym regenerację tkanek oraz odżywczym. Również indywidualna terapia z pacjentem we wczesnym okresie po urazie przynosi bardzo dobre efekty w zakresie szybszego gojenia się tkanek.
Reklama
Protokół POLICE
Protokół POLICE różni się od protokołu RICE dwoma pierwszymi elementami, gdzie:
P (Protection – ochrona) – ochrona uszkodzonego obszaru przed nadmiernym obciążeniem.
OL ( Optimal Loading – optymalne obciążenie) – zasada optymalnego obciążania polega na słuchaniu własnego organizmu i objawów jakie nam wysyła. Nie należy całkowicie unikać obciążania, chyba że związane jest z bardzo nasilonymi dolegliwościami bólowymi. Wskazany jest ruch stawu z obciążeniem nie prowokującym intensywnego bólu, co korzystnie wpływa na pobudzenie krążenia, utrzymanie prawidłowej ruchomości oraz stymulację mięśni oraz więzadeł do pracy (profilaktyka zaników).
Protokół MEAT
Zupełnie odmienne podejście do postępowania po urazach (w stosunku do RICE i POLICE) zakłada protokół MEAT, który wskazuje na dużą skuteczność wczesnego uruchomienia stawu. Protokół MEAT składa się z następujących elementów:
M (Movement – ruch) – wczesny i kontrolowany ruch w obrębie uszkodzonej kończyny. Pobudzanie tkanek ruchem wpływa korzystnie na stymulację krążenia krwi, a także redukuje tworzenie się zmian bliznowatych w obrębie tkanki łącznej (w procesie gojenia się tkanek dochodzi do tworzenia się blizn, które w późniejszym okresie mogą zaburzać ruchomość i elastyczność tkanek). Wczesne uruchomienie pacjenta wpływa także na szybsze gojenie się tkanek ze względu na lepsze ich zaopatrzenie w tlen i składniki odżywcze.
E (Exercises – ćwiczenia) – indywidualnie dobrane ćwiczenia ukierunkowane na odzyskanie prawidłowej ruchomości w obrębie stawu, pobudzenie układu limfatycznego (redukcja obrzęku), a także wzmocnienie siły mięśniowej oraz propriocepcji i stabilizacji (profilaktyka kolejnych urazów). Wczesne rozpoczęcie ćwiczeń nie doprowadza także do powstania przykurczy, co ma swoje odzwierciedlenie w szybszym powrocie do zdrowia oraz szybszej redukcji dolegliwości bólowych.
A (Analgesics – środki przeciwbólowe) – stosowanie środków przeciwbólowych (np. paracetamol) zalecane jest w przypadku ostrych dolegliwości bólowych. Najlepszym rozwiązaniem jest stosowanie naturalnych preparatów zawierających enzymy proteolityczne ( bromealina czy papalina – występują w ananasach i papai). Zdecydowanie odradza się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które poza redukcją dolegliwości bólowych ingerują także w procesy regeneracyjne (mogą wpływać na spowalnianie procesu gojenia).
T ( Treatment – leczenie) – leczenie obejmujące techniki manualne z zakresu fizjoterapii: mobilizacje stawowe, masaż poprzeczny, terapia punktów spustowych, suche igłowanie, a także stosowanie komórek macierzystych lub osocza bogato-płytkowego, charakteryzujące się silną stymulacją do odbudowy uszkodzonych tkanek. Dobre efekty przynosi także wykorzystanie zimna, ale w połączeniu z ciepłem, tzn. powinno stosować się naprzemiennie ciepło (2 min.) z zimnem (30 sek.) powtarzając cały cykl 10-krotnie. Jest to bardzo intensywna stymulacja układu krążenia, a co za tym idzie zwiększone zaopatrzenie tkanek w krew i produkty odżywcze (szybsza regeneracja).
Reklama
Porównanie przedstawionych protokół w postępowaniu przy nagłych urazach aparatu ruchu
Postępowanie jakie zostanie wdrożone po urazie ma bezpośredni wpływ na tempo gojenia się tkanek oraz powrót do pełnej sprawności, dlatego tak ważne jest wybranie najskuteczniejszej metody. W związku z tym, iż najbardziej rozpowszechnionym protokołem postępowania jest protokół RICE, to zacznijmy od niego analizę zalet i wad.
Chyba każdy kto przeszedł w swoim życiu jakiś uraz spotkał się z opinią, iż należy uszkodzoną okolicę chłodzić i to jak najczęściej, w celu redukcji bólu, obrzęku i stanu zapalnego. Ale czy rzeczywiście zimne okłady tak działają? Jedynym potwierdzonym wpływem zimnych okładów jest tymczasowa redukcja dolegliwości bólowych. Niestety trudno znaleźć potwierdzenie w literaturze o skuteczności krioterapii w niwelowaniu stanu zapalnego czy przyśpieszeniu regeneracji tkanek. Wręcz przeciwnie , coraz więcej badań wskazuje na negatywny wpływ chłodzenia na procesy regeneracyjne. Przeciwnicy terapii zimnem wskazują, iż reakcja zapalna jest naturalnym procesem, zapoczątkowującym gojenie i regenerację tkanek, którego nie należy za wszelką cenę „wyciszać”.
Proces regeneracji składa się z 3 etapów:
- Proces zapalny z udziałem makrofagów
- Aktywacja, różnicowanie się i łączenie komórek – proliferacja
- Dojrzewanie nowopowstałych komórek – odbudowa
Uszkodzenie tkanki wiąże się z procesami martwicy i rozpadu, do którego dochodzi pod wpływem działania enzymów proteolitycznych. W tkance rozwija się stan zapalny i gromadzą się leukocyty, neutrofile i makrofagi, które fagocytują (wchłaniają) uszkodzoną tkankę – jest to czas nasilenia procesu zapalnego, który trwa od momentu uszkodzenia do około 3 doby. W kolejnym etapie makrofagi zaczynają wydzielać substancje przeciwzapalne, co rozpoczyna proces regeneracji tkanek – etap trwa do około 5 doby. Ostatni etap stanowi dojrzewanie nowo powstałych komórek oraz następnie ich unaczynienie (angiogeneza) i unerwienie.
W związku z tym, zarówno stosowanie zimna jak i niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest wątpliwe, gdyż mogą one zaburzać fizjologiczne procesy regeneracyjne. Jednak czy warto całkowicie zrezygnować z terapii zimnem? Odpowiedź nie jest jednoznaczna. Po pierwsze należy zróżnicować jakie struktury uległy uszkodzeniu (mięśnie, ścięgna czy więzadła). Jest to istotne, ponieważ w przypadku mięśni (zaopatrzone są w dużą liczbę naczyń krwionośnych) krótkie chłodzenie powoduje początkowo obkurczenie naczyń krwionośnych, ale później w reakcji odruchowej dochodzi do ich rozszerzenia i dużego wyrzutu krwi – korzystny efekt w kwestii zaopatrzenia tkanek w substancje odżywcze. Inaczej sytuacja wygląda w przypadku uszkodzenia w obrębie ścięgien czy więzadeł, które posiadają bardzo ubogą sieć naczyń krwionośnych. Zmniejszenie dopływu krwi pod wpływem zimna jeszcze bardziej ograniczy dostęp do substancji odżywczych.
Kolejnym kontrowersyjnym elementem protokołu RICE jest odpoczynek, realizowany niestety w wielu przypadkach jako całkowite odciążenie kończyny, często z dodatkowym unieruchomieniem. Całkowita rezygnacja z ruchu z dodatkową stabilizacją zewnętrzną prowadzą do osłabienia mięśni, przykurczy, a także utrzymywania się obrzęku ze względu na zaburzoną pracę pompy mięśniowej, która poprzez mięśnie stymuluje układ limfatyczny. Dużo rozsądniejsze wydają się elementy postępowania zaproponowane w protokołach POLICE i MEAT, gdzie zalecane jest wczesne uruchomienie pacjenta (OP- optymalne obciążanie, M- ruch, E- ruch), po wcześniejszym zróżnicowaniu uszkodzonych struktur.
W przypadku uszkodzenia ścięgien i więzadeł zaleca się elementy protokołu MEAT
W przypadku uszkodzeń mięśniowych zaleca się protokół POLICE
Różnicowanie uszkodzonych struktur:
- więzadła prowokowane są podczas pasywnego rozciągania, nie dają natomiast żadnych objawów podczas testów oporowych
- ścięgna prowokują ból podczas testów oporowych, nie dają objawów podczas biernego rozciągania
- mięśnie mogą dawać objawy bólowe zarówno podczas testów oporowych jak i biernego rozciągania
Badania kliniczne jednoznacznie wskazują, iż wczesna mobilizacja i uruchomienie po urazie niesie za sobą wiele korzyści:
- szybsza redukcja dolegliwości bólowych
- szybsza redukcja obrzęku
- zapobieganie atrofii mięśniowej
- mniejsza liczba powikłań
- zmniejszenie ryzyka sztywności stawowej oraz wystąpienia zrostów
Reklama
Stosowanie unieruchomienia (jeśli nie jest ono konieczne) niesie za sobą wiele powikłań i często samo w sobie jest przyczyną długotrwałej rehabilitacji.
Protokół MEAT mimo dobrych zaleceń co do postępowania, jest bardzo ogólnikowy, gdyż pojęcia „ruch”, „ćwiczenia”, czy „leczenie” są bardzo szerokie i wymagają konsultacji ze specjalistą. Są to ogólne zasady, których warto przestrzegać po urazach aparatu ruchu, jednak samodzielne aplikowanie sobie ćwiczeń czy zabiegów może być niebezpieczne.
Podsumowując, po analizie dostępnych badań klinicznych, dużo lepsze efekty w postępowaniu po urazach dają protokoły POLICE I MEAT w stosunku do protokołu RICE. Podstawą kwalifikacji do konkretnego postępowania jest indywidualna ocena stanu zdrowia pacjenta (rozległości urazu, uszkodzonych struktur) oraz obserwacji reakcji na stosowane leczenie.
Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta
