Po raz pierwszy określenie „bark zamrożony” zostało użyte w 1934 przez Ernesta Codman`a i dotyczyło ono schorzenia ograniczającego ruchomość w stawie barkowym. Do dziś w literaturze można spotkać różne określenia, a związane jest to z nie do końca jasną etiologią schorzenia. Jedna z definicji barku zamrożonego mówi, że „jest to jednostka chorobowa o niejasnej etiologii, która charakteryzuje się znaczącym ograniczeniem ruchomości w stawie (ruchomość bierna i czynna) bez widocznej patologii wewnątrzstawowej.
Reklama
Badacze nie są zgodni co do patofizjologii barku zamrożonego i wyróżnić można dwa główne nurty. Duża część uważa, że główną przyczyną sztywnienia stawu oraz pogłębiającego się ograniczenia ruchomości są zmiany o charakterze zapalnym tkanek około stawowych. Jako głównego „winowajcę” wskazuje się obkurczoną i przyklejoną do głowy kości ramiennej torebkę stawową. Druga grupa badaczy skłania się raczej ku temu, iż główną przyczyną jest włóknienie komórek w obrębie torebki stawowej. Stwierdzono, że w wyniku włóknienia komórki ulegają przebudowie i powstają myofibroblasty, czyli komórki charakterystyczne dla przykurczu (np. Dupuytrena).
Czym właściwie jest bark zamrożony?
Bark zamrożony to schorzenie, które charakteryzuje się bardzo dużym ograniczeniem ruchomości w stawie, a także występowaniem narastającego bólu. W szczytowym momencie ból jest bardzo silny, rwący, występuje także w spoczynku – zwłaszcza w nocy, uniemożliwiając położenie się na stronie chorej. W tym czasie dochodzi także do pogłębiania ograniczenia ruchomości, które często uchodzi uwadze, ze względu na bardzo silne dolegliwości bólowe – ból ogranicza jakąkolwiek aktywność. Faza ostra, w której przeważa ból ustępuje po około trzech miesiącach. Wówczas bardzo wyraźnym problemem staje się zaburzona ruchomość - możliwości ruchowe kończyny górnej są minimalne.
W związku z tym, że choroba ma charakter idiopatyczny (nieznane pochodzenie) narażeni na jej wystąpienie są wszyscy, ale zdecydowanie częściej dotyka ona osób w przedziale wiekowym 45-65 lat, głównie kobiety. W grupie ryzyka są także osoby aktywne fizycznie, u których problemy spowodowane mogą być urazem lub przeciążeniem.
Schorzenie poza torebką stawu ramiennego obejmuje także: ścięgna, kaletki maziowe, mięśnie kompleksu barkowego oraz naczynia krwionośne i nerwy.
Specyficzne objawy
Obraz kliniczny zamrożonego barku charakteryzuje się bardzo silnym bólem, który często w 10-cio stopniowej skali oceny bólu oceniany jest na 10. Pacjenci opisują go często jako „nie do wytrzymania”. Początkowe objawy skupiają się na narastającym ograniczeniu ruchomości, które rozwija się w czasie około 4 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów. Jest to okres, w którym dolegliwości bólowe pojawiają się głównie w nocy oraz podczas leżenia na chorym barku. Dochodzi wówczas do nabrzmiewania uszkodzonych struktur. Natomiast w ciągu dnia występują krótkie (40-45 sekundowe), przeszywające bóle, lokalizujące się na przedniej oraz górno-zewnętrznej stronie barku. Dolegliwości pojawiają się podczas najprostszych czynności, takich jak: podanie ręki na powitanie, czesanie włosów, prowadzenie samochodu czy sięganie do tylnej kieszenie spodni. W miarę rozwoju schorzenia dolegliwości bólowe towarzyszą większości czynności, a także występuje duże ograniczenia ruchomości, które znacząco utrudniają wykonywanie czynności dnia codziennego.
W badaniu stwierdza się sztywność zarówno podczas ruchów czynnych jak i biernych, a także słyszalne są trzeszczenia i tarcie w czasie niewielkich ruchów. W związku z tym, iż najprostsze czynności sprawiają problem i wiele osób zmuszonych jest do czasowej rezygnacji z pracy, często obserwuje się problemy natury psychicznej, które nie wpływają pozytywnie na proces leczenia.
Reklama
Czynniki predysponujące do wystąpienia zamrożonego barku
Reklama
Istotnym czynnikiem wpływającym na zwiększenie ryzyka wystąpienia schorzenia jest wysoki poziom nagromadzenia toksycznych produktów przemiany materii we krwi. Ma to miejsce przy schorzeniach:
- Nadczynność tarczycy
- Cukrzyca typu I i II
- Zaburzenia układu krążenia
Inne czynniki predysponujące do wystąpienia schorzenia to:
- Zapalenia torebki stawowej stawu ramiennego
- Zapalenie ścięgien mięśni w obrębie kompleksu barkowego, głównie stożka rotatorów
- Zapalenie kaletki podbarkowej
- Blizny
- Odkładanie złogów wapniowych w ścięgnach i kaletce podbarkowej
- Zmiany hormonalne w okresie menopauzy
- Wady postawy wpływające na zaburzenie biomechaniki co najmniej jednego ze ścięgien kompleksu barkowego
- Niewielkie, powtarzające się urazy stawu barkowego
Przebieg - fazy schorzenia
Bark zamrożony charakteryzuje się występowaniem trzech bardzo specyficznych okresów, w których początkowo dominuje ból, następnie pojawia się sztywność i ograniczone zdolności ruchowe, a ostatnim etapem jest rozpoczynający się proces zdrowienia.
- Faza zamrażania (faza bólu) – tzw. faza ostra, która charakteryzuje się bardzo dużym bólem. Dolegliwości nasilają się w nocy i podczas leżenia na zajętym boku. Faza ta, trwać może około 2-9 miesięcy.
- Faza zamrożenia (faza sztywnienia) – to faza, w której ból utrzymuje się na stałym poziomie, natomiast dużym problemem jest znaczące ograniczenie ruchomości – sztywność. Pojawiają się trudności przy wykonywaniu codziennych czynności oraz zaniki mięśniowe w konsekwencji ograniczonej aktywności fizycznej. Faza trwać może między 4 a 12 miesiącami.
- Faza rozmrażania (faza zdrowienia) – faza powrotu do prawidłowej ruchomości, ze stopniową redukcją dolegliwości bólowych. Faza w zależności od indywidualnych możliwości regeneracyjnych trwa 5-12 miesięcy.
Leczenie zamrożonego barku
W zależności od fazy schorzenia postępowanie jest inne, ale ważne aby nie lekceważyć pierwszych objawów, ponieważ szybka interwencja może wpłynąć na szybszy powrót do zdrowia. W pierwszym okresie, kiedy dolegliwości bólowe są bardzo wyraźne stosuje się zabiegi o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Z zakresu zabiegów fizykalnych, stosuje się:
- Krioterapia miejscowa
- Jonoforeza z lekami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi
- Elektrostymulacja (pobudzenie mięśni ma za zadanie zapobiegać zanikom mięśniowym)
- Prądy interferencyjne (działanie przeciwbólowe)
- Prądy diadynamiczne (działanie przeciwbólowe)
- Ultradźwięki (pobudzają procesy naprawcze i regeneracyjne)
- Pole magnetyczne (pobudzają procesy naprawcze i regeneracyjne)
- Laser (pobudzają procesy naprawcze i regeneracyjne)
Reklama
W celu redukcji bólu stosuje się także farmakoterapię, która głównie wykorzystuje NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), leki przeciwbólowe oraz iniekcje dostawowe. Iniekcje wykonuje się w zależności od potrzeb - do kaletki podbarkowej, do przestrzeni pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej lub do stawu barkowego. W iniekcjach wykorzystuje się leki przeciwzapalne lub steroidowe o silniejszym działaniu.
W fazie ostrych dolegliwości bólowych wprowadza się pierwsze ćwiczenia mające na celu utrzymanie jak największej możliwej ruchomości. Ćwiczenia wykonywane muszą być w bezbolesnych zakresach i bardzo często obejmują pracę z łopatką.
- Ruchy wahadłowe kończyną górną.
- Zwiększanie zakresu ruchomości poprzez stopniowe przenoszenie bioder w tył.
W momencie kiedy dolegliwości bólowe stabilizują się, a nawet zaczynają stopniowo ustępować wprowadza się ćwiczenia w większych zakresach oraz ćwiczenia izometryczne. W ćwiczeniach należy uwzględnić odczucia pacjenta i przestrzegać zasady, że ból może się utrzymywać maksymalnie do dwóch godzin po zakończonych ćwiczeniach. Jeśli utrzymuje się dłużej lub pojawia się albo nasila w nocy jest to sygnał, iż prowadzona terapia jest zbyt intensywna.
Proponowane postępowanie w fazie zamrożenia (sztywnienia):
- Ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości + ćwiczenia rozciągające torebkę stawową
- Ćwiczenia izometryczne
- masaż głęboki tkanek stawu ramiennego, który ma za zadanie redukować nadmierne napięcie oraz pobudzać metabolizm komórek.
- Masaż poprzeczny oparty o kombinację trzech efektów: pourazowe przekrwienie pobudzające do usuwania szkodliwych produktów przemiany materii, poprzeczny ruch uszkodzonej tkanki, który zapobiega powstaniu zrostów lub je usuwa, co pozwala na prawidłowy ruch oraz stymulację mechanoreceptorów, która wpływa na czasowe zniesienie odczuć bólowych.
- Techniki zmniejszające nadmierne napięcie wokół łopatki i stawu barkowego (np. poizometryczna relaksacja mięśni), które mają za zadanie działać przeciwbólowo, a także stwarzać optymalne warunki do odzyskania prawidłowej ruchomości.
- Trakcja dynamiczna lub statyczna
- Kinesjology Taping czyli metoda plastrowania, która w zależności od sposobu oklejenia wpływa na poprawę stabilności, zmniejszenie napięcia lub odciążenie tkanek.
- Terapia falą uderzeniową prowadzona jest po dokładnym różnicowaniu klinicznym i celowana jest w zmienione chorobowo tkanki. W celu dokładnej lokalizacji uszkodzeń wykorzystuje się badania obrazowe (USG, MRI). Fala uderzeniowa charakteryzuje się silnym działaniem przeciwbólowym, a także pobudza tkanki do regeneracji oraz poprzez oddziaływanie mechaniczne wpływa na niszczenie odkładających się złogów wapniowych.
- Ręczna manipulacja, jest zabiegiem mocno inwazyjnym, który polega na rozerwaniu zrostów w obrębie torebki stawowej. Wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym i niesie ze sobą duże ryzyko powikłań, takich jak uszkodzenia mięśni lub ścięgien, czy złamania i zwichnięcia w obrębie kości ramiennej. W związku z możliwością dużych powikłań, metoda nie jest bardzo popularnym rozwiązaniem.
Podsumowanie
Proces leczenia barku zamrożonego jest długotrwały i wymaga wiele cierpliwości od pacjenta, ale tylko wczesna i systematyczna rehabilitacja daje szanse na redukcję dolegliwości bólowych i powrotu do pełnej sprawności. W postępowaniu wykorzystuje się różne techniki, tak aby oddziaływać kompleksowo i z dużą skutecznością, gdyż badania dowodzą, iż najlepsze rezultaty osiągane są przy holistycznym podejściu do problemu. W przypadku nieskuteczności prowadzonych działań, najczęściej podejmuje się decyzję o leczeniu operacyjnym, polegającym na usunięciu zrostów torebki stawowej.Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta
