Uszkodzenie stożka rotatorów (bark bolesny)

Stożek rotatorów to grupa ścięgien i mięśni pokrywająca przód, tył i górę stawu ramienno-łopatkowego. Mięśnie które należą do pierścienia rotatorów to: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy i mają one swoje przyczepy na łopatce. Okalają one staw ramienny, umożliwiają ruchy odwodzenia, rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w stawie ramiennym jak i stabilizują go.Uszkodzenie jest jednym z najczęstszych przypadłości stawu barkowego. Polega głównie na urazowym uszkodzeniu struktur które wchodzą w skład pierścienia rotatorów. Mowa tu o zerwaniu i/lub naderwaniu wchodzącego w skład stożka mięśnia czy ścięgna . Zdarza się też, że problem wynika ze zmian zwyrodnieniowych w stawie ramiennym.Dotyka osoby po 40 roku życia, jak i osoby młode, sportowców.

Uszkodzenie stożka rotatorów można podzielić na typy wg Lefferta i Rowe’a:

• przerwanie horyzontalne lub poprzeczne dotyczy głównie mięśnia nadgrzebieniowego, ten typ przerwania doprowadza do odsłonięcia kości ramiennej.
• przerwanie podłużne i poprzeczne, tutaj dochodzi do rozdzielenia się włókien mięśnia
• masywne przerwanie stożka rotatorów, wszystkie mięśnie pierścienia są uszkodzone, występują przykurcze, kość ramienna jest odsłonięta bardziej

Przyczyny

Doznane mikrourazy mogą predysponować do powstania uszkodzenia w obrębie stożka rotatorów. Narażeni są sportowcy uprawiający sporty zmuszające do częstego utrzymywania ramienia ku górze lub rzucania jakiegoś przedmiotu tj. siatkówka, tenis, pływanie, piłka ręczna. To samo dotyczy osób pracujących w zawodach gdzie również trzeba wykonywać taki ruch (praca na budowie, malowanie sufitów itd.). Przyczyną może być też powstająca zmiana zwyrodnieniowa, osłabione mięśnie, ścięgna i kości jak i wiek. Często występuje ciasnota podbarkowa - przestrzeń między głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym łopatki jest zmniejszona, na skutek czego może dojść do uszkodzenia pierścienia rotatorów.

Można wyróżnić:

Uszkodzenia przewlekłe (powolne) – jest to powolny proces, bez początkowych objawów, na skutek powstających mikrourazów lub zmian zwyrodnieniowych związanych z wiekiem (zaburzone ukrwienie, rozrosty kostne). Częste i regularne unoszenia ramion ku górze np. w pracy zawodowej czy wykonywanym sporcie mogą predysponować do powolnej degeneracji. Uszkodzenia nagłe (ostre) – powstaje w wyniku urazu np. naderwania ścięgna na treningu siłowym (zbyt duży ciężar), zbyt mocnego szarpnięcia przy rzucie np. piłką, upadku.

Objawy

W zależności jaka jest przyczyna uszkodzenia, objawy mogą być różne.

- specyficzne dolegliwości bólowe (przy uszkodzeniu nagłym ból jest ostry, przy przewlekłym ból może się nasilać z czasem i przy konkretnych ruchach) zlokalizowane na samym szczycie barku, po jego boku lub po zewnętrznej stronie ramienia, uniemożliwiają ruchy odwodzenia i zginania kończyny

- ból często towarzyszy w nocy przy leżeniu na nadwyrężonym barku

- występuje zmniejszenie siły mięśniowej (osłabienie kończyny) i ograniczenie ruchomości w stawie

Rozpoznanie

W pierwszej kolejności wykonuje się badanie RTG, które ukazuje nam jak wygląda staw ramienny. Gdy staw ten jest przemieszczony, może to stanowić o destabilizacji spowodowanej naderwaniem lub zerwaniem którejś ze struktur. Następnie warto wykonać rezonans magnetyczny i badanie ultrasonograficzne, dopiero wtedy potwierdzi się która część stożka rotatorów jest uszkodzona i w jakim stopniu.

Leczenie

Przy pierwszej wizycie u specjalisty, zbada on palpacyjnie (poprzez dotyk) staw barkowy (wrażliwość na ból) jak i pod względem ruchomości, zakresów ruchów. Zbierze też ogólny wywiad o rodzaju aktywności fizycznej, pracy zawodowej, dolegliwościach i towarzyszących chorobach. Następnie skieruje na odpowiednie badania, aby ocenić stan stawu barkowego i wdroży odpowiednie leczenie adekwatne do stopnia uszkodzenia. W pierwszym etapie wdraża się odciążenie barku (temblak, szyna odwodząca, opatrunek Dessaulta) leki przeciwbólowe i przeciwzapalne (również podanie leku dostawowo). Korzysta się z pomocy fizjoterapeuty, który wprowadza odpowiednie ćwiczenia, jak i z zabiegów fizykalnych tj. TENS, ultradźwięki, jonoforeza, parafinoterapia, pole magnetyczne, okłady z lodu itd.Gdy wyżej wymienione zabiegi nie prognozują ku wyleczeniu i nie zmniejszają dolegliwości, rozważa się zabieg operacyjny. W zależności od wieku pacjenta i wielkości uszkodzenia leczenie wygląda inaczej. Leczenie chirurgiczne przy nieskomplikowanym uszkodzeniu polega na artroskopii (wziernikowaniu) stawu barkowego. Przy użyciu endoskopu można sprawnie oczyścić staw, zszyć uszkodzone struktury, usunąć niepotrzebne fragmenty kostne. Po takiej formie zabiegu unieruchamia się staw odpowiednim opatrunkiem. Blizny są bardzo małe. Osoby po takiej operacji chirurgicznej na ogół szybko dochodzą do sprawności.Drugą metodą wykorzystywaną w cięższych, przewlekłych przypadkach to zabieg chirurgiczny otwarty. W przeciwieństwie do techniki endoskopowej ingerencja w staw i mięśnie jest większa tak jak i samo nacięcie. W związku z tym usprawnianie może być nieco dłuższe z racji bólu i powstającej blizny. Osoby o skomplikowanym uszkodzeniu przechodzą dłuższą rekonwalescencję.

Rokowanie

W zależności od wieku pacjenta, stopnia uszkodzenia a co za tym idzie rodzaju leczenia dojście do sprawności jest różne. Osoby młode z niewielkim uszkodzeniem po zabiegu dochodzą do siebie bardzo szybko i dolegliwości mijają. Natomiast istnieje też wiele przypadków, które muszą po zabiegu borykać się z ograniczeniem ruchu w stawie barkowym. Mimo tego z racji iż ból w stawie minął i ogólna sytuacja jest lepsza, pacjent akceptuje dany stan.

Profilaktyka

Polega na odpowiednim przygotowaniu mięśni do wysiłku fizycznego, wzmacnianiu mięśni i stretchingu po wykonanym treningu, aby nie dopuścić do przykurczów.

Rehabilitacja

W przypadku leczenia zachowawczego ważną kwestią jest odciążenie stawu barkowego w szynie odwodzącej. Warto skorzystać z zabiegów fizykalnych, a następnie z ćwiczeń pod okiem fizjoterapeuty. Rehabilitacja w początkowym procesie leczenia ma na celu złagodzenie bólu i wzmocnienie mięśni które nie są uszkodzone, odciążając tym samym uszkodzone tkanki. Terapeuta edukuje pacjenta, ostrzega które ruchy są niekorzystne i powoli wprowadza odpowiednie ćwiczenia.Osoby po wykonanym zabiegu natomiast usprawnianie rozpoczynają już dobę później, aby jak najszybciej przywrócić ruchomość w operowanym stawie. Początkowo bazuje się na ćwiczeniach biernych stawu barkowego lub wspomaganych przez drugą rękę pacjenta/terapeuty. Warto jest schładzać bark okładami z lodu. Kolejnym etapem są ćwiczenia czynne, ale nadal ważne jest aby nie przeciążyć ramienia. Można wykonywać ćwiczenia z lekkim oporem, wzmacniające mięśnie, rozciągające i relaksację poizometryczną. Należy sięgać po lekkie rzeczy, ćwiczyć rotacje wewnętrzną, zewnętrzną i zginanie ramienia. Działania te wykonywane są do granicy bólu. Dalszy etap polega na wzmacnianiu i pracy nad siłą mięśniową i stopniowym zwiększaniu obciążenia aby powrócić do normalnej sprawności, zajęć codziennych czy też sportu. Pomocnym jest przy procesie leczenia korzystanie z kinesiotapingu (oklejanie plastrami). Czas rehabilitacji dla każdego pacjenta jest różny może trwać od 2 miesięcy nawet do roku. W zależności jak pacjent zaangażuje się w proces usprawniania.

Podsumowanie

Uszkodzenie stożka rotatorów może pojawić się u osób młodych jak i u osób starszych. Przyczyny mogą być różne. Głównym powodem w szczególności u sportowców „narażonych” (siatkówka, pływanie, tenis itp.) są doznane urazy i przeciążenia. U osób po 40 roku życia problemem są zwyrodnienia, osłabione mięśnie i ścięgna wynikające nie tylko ze starzenia się organizmu ale też z wykonywanej pracy zawodowej. Objawy bólowe zmuszają do podjęcia leczenia, które w zależności od zaleceń lekarza jest różne. Początkowo korzysta się z leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, a następnie z fizykoterapii i ćwiczeń z fizjoterapeutą. Dopiero jeśli te działania nie dały spodziewanego efektu, wykonuje się odpowiedni dla pacjenta zabieg. Po operacji wdraża się intensywne usprawnianie. Wszystko jednak zależy od podejścia i zaangażowania pacjenta w powrót do zdrowia.

Autor:
mgr Agata Kozłowska
Fizjoterapeuta