Ból ramienia, ból barku - przyczyny

Kompleks barkowy charakteryzuje się dużą podatnością na urazy oraz zmiany chorobowe, co wynika w dużej mierze ze złożonej budowy oraz przeciążeń jakim jest poddawany. Bóle barku stanowią bardzo powszechny problem i to coraz częściej wśród populacji młodych osób. Najczęściej jest to konsekwencja schorzeń nerwowo-mięśniowych, zmian chorobowych w obrębie kręgosłupa szyjnego oraz struktur samego barku, a także okołostawowych stanów zapalnych i sumujących się mikrourazów tkanek barku.

W diagnostyce dolegliwości barku bardzo istotną rolę odgrywa analiza objawów jakie zgłasza pacjent, ich lokalizacja oraz reakcje na ruch lub obciążenia. Często konieczne okazuje się wykonanie badań obrazowych (USG, MRI, TK), które pozwalają ustalić dokładnie stopień nasilenia zmian chorobowych.

Budowa barku – anatomia kości, stawów i mięśni

Zrozumienie problemów występujących w obrębie barku, ramienia czy całej kończyny górnej wymaga poznania budowy obręczy barkowej. Jest to bardzo złożona struktura składająca się z kilku stawów oraz wielu mięśni i więzadeł, mających bezpośrednio wpływ na funkcjonowanie kończyny górnej. W obrębie kompleksu barkowego wyróżnia się 4 stawy:

1. staw ramienny – kulisty staw utworzony przez głowę kości ramiennej oraz wydrążenie stawowe i obrąbek stawowy łopatki tworzące panewkę stawową. Torebka stawowa wzmocniona jest przez więzadła: kruczo-ramienne oraz obrąbkowo-ramienne (górne, dolne, środkowe) oraz przez mięśnie tworzące tzw. stożek rotatorów: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy, podłopatkowy.
2. staw barkowo-obojczykowy – staw łączący ze sobą obojczyk oraz wyrostek barkowy łopatki. Torebka stawowa biegnie wzdłuż powierzchni stawowych i wzmocniona jest przez więzadła: barkowo-obojczykowe oraz kruczo-obojczykowe składające się z dwóch części, więzadła czworobocznego i stożkowatego.
3. staw mostkowo-obojczykowy – staw łączący ze sobą koniec mostkowy obojczyka oraz wcięcie obojczykowe na rękojeści mostka. Staw wzmacniany jest przez więzadła: mostkowo-obojczykowe przednie i tylne, żebrowo-obojczykowe oraz międzyobojczykowe.
4. staw łopatkowo-żebrowy – fizjologiczny staw, nieposiadający typowej dla stawów chrząstki stawowej. Łączy w sposób czynnościowy łopatkę ze ścianą klatki piersiowej, powierzchnie ślizgowe utworzone są przez: powierzchnia pomiędzy mięśniem zębatym przednim a podłopatkowym oraz powierzchnia pomiędzy ścianą klatki piersiowej a mięśniem zębatym przednim.
5. Staw podbarkowy – fizjologiczny staw utworzony przez wyrostek barkowy i wyrostek kruczy. Staw ten stanowi szczelinę biegnącą pomiędzy dolną powierzchnią mięśnia naramiennego a mięśniami stożka rotatorów.

Kostne części kompleksu barkowego połączone są ze sobą tkankami miękkimi (mięśnie, więzadła, torebki stawowe), które razem tworzą czynnościową jednostkę ruchową (bark).

Istotne mięśnie wpływające na funkcjonowanie kompleksu barkowego:

1. naramienny
2. podgrzebieniowy
3. nadgrzebieniowy
4. podłopatkowy
5. obły mniejszy
6. obły większy
7. kruczo-ramienny
8. dwugłowy ramienia
9. trójgłowy ramienia
10. piersiowy większy
11. najszerszy grzbietu

Mięśnie barku - ruchy w stawie ramiennym

Ocena funkcjonalna tkanek kompleksu barkowego

Bóle w okolicy barku charakteryzują się dużą zmiennością i różnorodnością, wynikającą w dużej mierze z niezwykle złożonej budowy całego kompleksu. Powrót do pełnej sprawności oraz pozbycie się dolegliwości bólowych wymaga podjęcia odpowiednich kroków leczniczych, poprzedzonych diagnostyką, która pozwala zlokalizować patologiczne struktury.

Diagnostyka aparatu ruchu obejmuje zarówno badania obrazowe jak i badanie kliniczne, opierające się na wywiadzie oraz badaniu fizykalnym . Wśród badań obrazowych wyróżnia się RTG, służące do oceny tkanki kostnej i zmian w jej obrębie, jeśli natomiast problem dotyczy tkanek miękkich, wówczas zastosowanie mają badanie USG oraz MRI.

Ważnym i jednocześnie dokładnym źródłem informacji o tkankach jest badanie funkcjonalne, skupiające się zarówno na tkankach kurczliwych (mięśnie) jak i niekurczliwych (więzadła, ścięgna, torebka stawowa, powięź, kaletki maziowe). Badanie to bazuje na:

• testach biernych, służących do oceny tkanek niekurczliwych. Ruch prowadzony przez terapeutę prowadzi do rozciągnięcia struktur niekurczliwych i w przypadku zaburzeń objawia się bólem (najczęściej w końcowym zakresie ruchu)
• testach oporowych, służących do oceny struktur kurczliwych. Napięcie mięśni osiągane jest poprzez próbę ruchu wykonywanego przeciwko oporowi przyłożonemu przez terapeutę.

Wykonanie i analiza wyników testów biernych i oporowych wymaga znajomości anatomii czynnościowej, która pozwala na bardzo dokładne zlokalizowanie zaburzonej struktury. Oceniając kompleks barkowy należy sprawdzić wszystkie ruchy (patrz tabela powyżej).

Ból barku – lokalizacja bólu a przyczyna

1. Uszkodzenie stożka rotatorów

Stożek rotatorów, nazywany także pierścieniem, utworzony jest przez 4 mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy. Mięśnie te okalają staw ramienny, zapewniając mu ruch rotacji zewnętrznej i wewnętrznej oraz ruchy obwodzenia, jednocześnie stabilizując kość ramienną w panewce stawu. Uszkodzenia w obrębie mięśni stożka są jednymi z najczęstszych w obrębie barku i mają charakter urazowy bądź zwyrodnieniowy. Zmiany dotykają zdecydowanie najczęściej ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, prowadząc do powstania zrostów, zwłóknień lub zwapnień, które znacząco ograniczają funkcję mięśnia.

Uszkodzenie stożka rotatorów prowadzi do niestabilności stawu ramiennego (przewlekła niestabilność stawu może predysponować do zmian zwyrodnieniowych), osłabienia siły mięśniowej oraz dolegliwości bólowych, przede wszystkim w trakcie odwodzenia kończyny górnej. Charakterystyczne jest tępe pobolewanie w okolicy wyrostka barkowego (przednia część barku), które nasila się zwłaszcza podczas ruchów zgięcia i odwodzenia w zakresie 70-120⁰. W miarę rozwoju dochodzi do niemożności utrzymania odwiedzionej kończyny na wysokości barku oraz słyszalnych trzasków podczas ruchów.

Uszkodzenie stożka rotatorów często jest wynikiem zespołu ciasnoty podbarkowej.

2. Zespół zamrożonego barku

Zespół zamrożonego barku nazywany jest także sklejającym zapaleniem torebki stawowej. Schorzenie charakteryzuje się spontanicznym i nie związanym z urazem silnym bólem w obrębie barku, a także stopniowym zanikiem ruchu w stawie. Zespół zamrożonego barku przebiega etapowo: I etap (zamrażania) – silne dolegliwości bólowe, II etap (zamrożenia) – dolegliwości bólowe stopniowo ustępują, dochodzi do usztywnienia stawu, III etap (rozmrażania) – stopniowy powrót ruchomości w obrębie stawu, może trwać około 12-36 miesięcy.

Bezpośrednia przyczyna powstawania zespołu zamrożonego barku nie jest do końca znana, stwierdzone są pewne zależności związane z występowaniem tego zespołu. Są to zaburzenia gospodarki hormonalnej, niedoczynność tarczycy, cukrzyca, a także urazy oraz interwencje chirurgiczne prowadzące do długiego unieruchomienia barku.

3. Zespół ciasnoty podbarkowej

Zespół ciasnoty podbarkowej bywa określany także cieśnią podbarkową lub konfliktem podbarkowym, który prowadzi do narastającego bólu w przednio-bocznej części stawu oraz ograniczania ruchomości (brak możliwości uniesienia ramienia bez uniesienia całego barku). Typowym objawem jest także silny ból, uniemożliwiający spanie na boku chorej kończyny górnej. Wśród przyczyn ciasnoty podbarkowej wyróżnia się zaburzenia morfologiczne występujące w obrębie: wyrostka barkowego, końca barkowego obojczyka, stawu barkowo-obojczykowego oraz więzadła kruczo-barkowego, które doprowadzają do konfliktu pomiędzy łukiem kruczo-barkowym a stożkiem rotatorów – wówczas mamy do czynienia z postacią pierwotną. Natomiast postać wtórna jest wynikiem niestabilności stawu ramiennego, niewydolności mięśni stabilizujących łopatkę na klatce piersiowej bądź jest to konsekwencja urazu.

W zespole ciasnoty podbarkowej dochodzi do uciśnięcia stożka rotatorów, ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego oraz kaletki podbarkowej przez struktury łuku kruczo-barkowego. Powtarzające się uciski zaburzają funkcję stożka polegającą na obniżaniu głowy kości ramiennej w trakcie ruchu unoszenia kończyny górnej (brak obniżenia głowy powoduje jeszcze większy ucisk), a także prowadzą do wytworzenia się wyrośli na więzadle kruczo-barkowym i wyrostku barkowym (zmniejszenie wymiarów przestrzeni podbarkowej). Przewlekłe drażnienie struktur ścięgien stożka rotatorów prowadzi do powstawania stanu zapalanego oraz mikrouszkodzeń, będących przyczyną zmian zwyrodnieniowych oraz przerwaniem ciągłości.

4. Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawów tworzących kompleks barkowy

Zmiany zwyrodnieniowe są wynikiem powtarzających się niewielkich urazów oraz postępującego z wiekiem procesu zużywania się stawów. Zmiany te najczęściej obejmują staw ramienno-łopatkowy oraz barkowo-obojczykowy i w zależności od stopnia nasilenia, prowokują dolegliwości bólowe w trakcie ruchu, z tendencją do przechodzenia w bóle spoczynkowe (nocne), stopniowego ograniczania ruchomości stawu oraz tworzenia osteofitów (narośla kostne), które mogą drażnić sąsiadujące tkanki miękkie. Zaburzenia w obrębie stawu barkowo-obojczykowego charakteryzują się bólem nasilającym się w trakcie końcowego zgięcia ramienia oraz zgięcia horyzontalnego i odwiedzenia w zakresie 140-180⁰. Ból ze stawu nie promieniuje do ramienia, ale daje objaw przeskakiwania obojczyka (objaw klawisza).

5. Zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia (biceps)

Ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia często ulega  urazom (zwichnięcia, przerwanie ciągłości lub całkowite zerwanie) oraz stanom zapalnym. Schorzenie to występuje bardzo często wspólnie z uszkodzeniem stożka rotatorów i zdecydowanie częściej dotyka ścięgno głowy długiej w pobliżu przyczepu proksymalnego ( guzek nadpanewkowy łopatki) objawiając się:

• tkliwością i bólem w przedniej części ramienia (zwłaszcza podczas ruchów ponad głową)
• promieniowaniem bólu w kierunku szyi lub w dół w kierunku stawu łokciowego
• uczuciem przeskakiwania w przedniej części ramienia
• osłabieniem siły stawu barkowego
• bólem ramienia podczas aktywności (ruchy rotacji zewnętrznej, odwodzenia, zginania przedramienia)

6. Zespół skrzyżowania górnego

Zespół skrzyżowania górnego to zaburzenie posturalne lokalizujące się w rejonie szyjno-piersiowym i objawiające się dolegliwościami w obrębie kręgosłupa, kompleksu barkowego oraz całej kończyny górnej. Charakterystyczną cechą schorzenia jest zgarbiona sylwetka, z wysuniętymi do przodu barkami i głową oraz zaokrąglonymi plecami w odcinku piersiowym. W wyniku zespołu skrzyżowania górnego pojawia się ból o charakterze palącym, rwącym czy ciągnącym, drętwienia okolicy barku oraz osłabienie siły mięśniowej. Charakterystyczne są także punkty dużej bolesności (punkty spustowe) lokalizujące się w przeciążonych mięśniach, które prowokować mogą:

• bóle głowy, najczęściej w okolicy potylicy i skroni
• parestezje barku oraz kończyny górnej (po stronie zewnętrznej)
• uczucie sztywności w obrębie szyi i barków

Charakterystyczną cechą zespołu jest brak zaburzeń kręgosłupa szyjnego, pomimo objawów pseudokorzeniowych. Wymienione wyżej objawy są wynikiem zaburzonej równowagi mięśniowej i w konsekwencji nieprawidłowych wzorców ruchowych.

7. Zapalenie kaletki podbarkowej

Kaletka podbarkowa położona jest w obrębie barku oddzielając ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego od wyrostka barkowego, wyrostka kruczego oraz mięśnia naramiennego. Przyczyną zapalenia kaletki najczęściej jest uraz bezpośredni lub powtarzające się przeciążenia i mikrourazy. Przewlekłe zapalenie może prowadzić do zmian strukturalnych (zwapnienie kaletki), które zaburzają funkcjonowanie samej kaletki, ale także innych struktur (uszkodzenie stożka rotatorów, ciasnota podbarkowa).

Typowymi objawami zapalenia kaletki podbarkowej jest ból zlokalizowany w okolicy podnaramiennej  z promieniowaniem bólu do przednio-bocznej części ramienia. Bólowi często towarzyszy obrzęk i zaczerwienienie oraz ograniczenie ruchów zgięcia i odwiedzenia (powyżej 80⁰). Do nasilenia dolegliwości dochodzi także podczas leżenia na boku.

Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta