Zespół Sudecka

Zespół Sudecka nazywany równie często „kompleksowym regionalnym zespołem bólowym” (KZBR) dotyczy patologicznych zmian lokalizujących się w obrębie kończyny górnej lub dolnej, w konsekwencji nieprawidłowych reakcji ze strony układu współczulnego na uraz. W przebiegu choroby obecne są reakcje zapalne, które doprowadzają do typowego zaniku kości.

Etiologia zespołu Sudecka, do dnia dzisiejszego nie jest całkowicie wyjaśniona, patologiczne zmiany zdecydowanie najczęściej pojawiają się jako konsekwencja urazu (blisko 90% przypadków).

Zespół Sudecka charakteryzuje się przebiegiem fazowym (3 fazy), o odmiennych objawach w poszczególnych okresach choroby.

Etiologia Zespołu Sudecka

Schorzenie zostało opisane w 1900 roku przez chirurga Paula Sudecka i przez wiele lat od jego odkrycia przedstawiane były różne teorie jego powstawania. Jednak żadna z przedstawianych przyczyn nie wyjaśniała patogenezy schorzenia.

Blisko 90% przypadków zespołu Sudecka jest powikłaniem urazów:

• złamanie kości (przede wszystkim złamanie kości promieniowej typu Collesa)
• stłuczenia tkanek miękkich
• oparzenia/odmrożenia
• urazy w obrębie stawów
• uszkodzenia nerwów

Zespół Sudecka występuje najczęściej u osób w wieku 30-50 lat, zdecydowanie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Zmiany lokalizują się przede wszystkim w kończynach, częściej w górnej niż dolnej (najczęściej w obrębie nadgarstka). Patologiczne zmiany w obrębie kończyny dolnej mają inny przebieg kliniczny. 

Wśród czynników predysponujących do wystąpienia zespołu Sudecka wymienia się:

• nieprawidłowo i zbyt ciasno założony opatrunek gipsowym (ucisk kończyny, unieruchomienie w nieprawidłowej pozycji)
• choroba niedokrwienna serca
• udar mózgu
• zawał serca
• uszkodzenia rdzenia kręgowego
• stosowanie leków przeciwgruźliczych oraz barbituranów, cyklosporyny A,
• zespół cieśni nadgarstka
• zaburzenia hormonalne
• choroby skóry o charakterze zapalnym
• zabiegi chirurgiczne w obrębie kończyn
• palenie papierosów

Zespół Sudecka – przebieg fazowy

Zespół Sudecka charakteryzuje się bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi, których nasilenie jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do rozległości urazu. Poza bólem pojawiają się także: zaczerwienienie, zasinienie, obrzęk oraz podwyższona ciepłota.

W obrazie klinicznym wyróżnia się 3 okresy schorzenia :  

• okres pierwszy – OSTRY

Okres ostry rozwija się najczęściej kilka dni po urazie i może trwać nawet do 3 miesięcy. Dominują bardzo silne, samoistne dolegliwości bólowe, które obejmują zdecydowane większy obszar niż wynika z wielkości urazu. Pojawia się także przeczulica, która objawia się prowokowaniem oraz gwałtownym narastaniem silnego bólu, w konsekwencji dotyku. Widoczne są także zmiany świadczące o niewydolności układu autonomicznego:

• sinienie skóry (skóra ciemnoczerwona/ fioletowa)
• obrzęk
• podwyższona ciepłota
• potliwość
• pobudzony wzrost włosów i paznokci

Utrzymujące się dolegliwości prowadzą do stopniowego ograniczania ruchomości stawowej, a także zaników mięśniowych. Po kilku tygodniach w obrazie radiologicznym stwierdza się już plamkowy zanik kości.

• okres drugi – DYSTROFII

Okres dystrofii rozpoczyna się zwykle około 3 miesiąca od uszkodzenia i charakteryzuje się stałymi dolegliwościami bólowymi. Skóra staje się wilgotna, chłodna i cienka, z upośledzonym owłosieniem (często zauważalne jest wypadanie włosów w obrębie chorej części ciała).

W okresie dystrofii dochodzi także do narastania patologii ze strony układu ruchu: postępujący zanik mięśniowy oraz ograniczenie ruchomości stawowej objawiające się przykurczami i sztywnością.

Badanie RTG wskazuje na widoczny zanik kości beleczkowej oraz ścieńczenie warstwy korowej kości – zaciera się struktura kostna.

• okres trzeci – ATROFII

Ostatni okres trwa od 3 do 12 miesięcy od momentu pierwszych dolegliwości bólowych. Zachodzące zmiany ulegają utrwaleniu, skóra staje się gładka, błyszcząca i zasiniona, a zmiany w układzie ruchu są już bardzo znaczące. Dochodzi do trwałych przykurczy stawowych, zaników mięśniowych oraz zaniku struktury kostnej. Zmiany najczęściej mają charakter nieodwracalny.

Diagnostyka Zespołu  Sudecka

Diagnostyka zespołu Sudecka obejmuje badanie fizykalne oraz dodatkowe badania obrazowe. W badaniu należy zwrócić uwagę na postępujący charakter dolegliwości bólowych pomimo prowadzonego leczenia złamania, a także objawy ze strony układu autonomicznego, takie jak: podwyższona ciepłota, zasinienie, przeczulica oraz patologiczna reakcja na zimno. W badaniu aparatu ruchu stwierdza się ograniczenia ruchomości stawowej.

Wśród badań dodatkowych wykorzystuje się jedynie obraz RTG oraz badanie scyntygraficzne. Wykonanie rezonansu magnetycznego nie jest uzasadnione, gdyż nie wnosi ono żadnych informacji. W obrazie radiologicznym  zauważalne są zmiany objawiające się początkowo osteopenią, przekształcające się w typowe plamiste zaniki kości. Jednak zmiany te są zauważalne dopiero około 4 tygodnia od urazu.

Badanie scyntygraficzne pokazuje zwiększony wychwyt izotopu przez komórki kości, co świadczy o toczącym się procesie w obrębie kości.

Badanie  scyntygraficzne – jest to czynnościowe badanie obrazujące metabolizm tkanki kostnej oraz zmiany morfologiczne w obrębie układu kostnego.

Badanie polega na dożylnym podaniu pacjentowi znacznika izotopowego, który fizjologicznie wychwytywany jest przez komórki kostne.

Profilaktyka zespołu Sudecka

W związku z tym, iż do tej pory nie został opracowany żaden wiarygodny i skuteczny program postępowania leczniczego, bardzo duże znaczenie odgrywa profilaktyka, która ma nie dopuścić do rozwinięcia się zespołu Sudecka.

Podstawowym celem profilaktyki jest eliminowanie  czynników pourazowych, które mogą prowokować zespół Sudecka. Objawami, na które należy przede wszystkim zwracać uwagę są:

• obrzęk
• utrudniony odpływ krwi
• ból

Dużej uwagi wymaga także stosowanie leczenia opatrunkiem gipsowym, który musi być odpowiednio dopasowany. Zbyt ciasny opatrunek prowokuje ucisk na struktury, a w konsekwencji prowadzi do  zaburzenia krążenia.

Kolejnym etapem profilaktyki jest edukacja pacjenta w zakresie postępowania przeciwobrzękowego. Zalecane jest:

• częste unoszenie kończyny w ciągu dnia oraz spanie w pozycji z kończyną ułożoną na poduszce
• czynne ruchy palców
• naprzemienne, izometryczne napięcia mięśniowe – pobudzenie krążenia krwi, poprzez „pompowanie”

Równie ważnym aspektem postępowania profilaktycznego jest suplementacja witaminy C. Doniesienia naukowe informują, iż stosowanie witaminy C pięciokrotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu Sudecka będącego konsekwencją urazu.

Leczenie zespołu Sudecka

Głównym celem leczenia jest całkowite ustąpienie objawów lub zatrzymanie postępujących zmian na poziomie 1 lub 2 okresu. Dopuszczenie do trwałych zmian charakterystycznych dla okresu 3 bardzo poważnie utrudnia choremu powrót do pełnej sprawności.

Wczesne i kompleksowe postępowanie lecznicze daje szansę uzyskania poprawy nawet u około 80% pacjentów.

Postępowanie  lecznicze różni się w zależności od okresu chorobowego, i tak:

1) W okresie ostrym postępowanie ma charakter przeciwobrzękowy i przeciwbólowy. Początkowo stosuje się unieruchomienie, które zapewnia odpowiednie warunki gojenia dla tkanki kostnej. W tym samym czasie wskazane jest także regularne chłodzenie kończyny, które uśmierza dolegliwości bólowe oraz zmniejsza obrzęk.

Przewlekle utrzymujące się dolegliwości bólowe wymagają podania NLPZ(niesteroidowych leków przeciwzapalnych) oraz leków przeciwbólowych. Zastosowanie mają także blokady obwodowe, które przerywają patologiczny odruch ze strony układu autonomicznego.

Ważnym elementem postępowania jest rehabilitacja, które obejmuje zarówno czynne ćwiczenia w zakresie całej kończyny oraz zabiegi fizykoterapeutyczne:

• krioterapia
• laseroterapia
• jonoforeza (prąd stały) lignokainowo-wapniowa
• magnetoterapia
• stymulacja TENS

OKRES I – CEL

Uśmierzenie bólu oraz zmniejszenie wzmożonego przepływu krwi

2) W okresie dystrofii kontynuuje się dotychczasowe postępowanie, z naciskiem na poprawę krążenia. Ćwiczenia prowadzone są z większą intensywnością oraz w większych zakresach ruchu – do granicy bólu.
W trakcie leczenia zastosowanie mają także preparaty poprawiające ukrwienie i uwapnienie tkanki kostnej oraz powtarzane ostrzykiwania lignokainą.

W ostateczności, przy braku jakiejkolwiek poprawy wykonuje się zabieg sympatektomii, który polega  na zniszczeniu nerwu w układzie współczulnym, co zwiększa przepływ krwi oraz redukuje dolegliwości bólowe.

OKRES II – CEL

Poprawa krążenia krwi 

3) Okres atrofii charakteryzuje się nieodwracalnością patologicznych zmian. Prowadzone postępowanie oparte jest przede wszystkim na rehabilitacji:

• ćwiczenia czynne
• ćwiczenia czynne z oporem
• ćwiczenia zwiększające zakresy ruchomości

W przypadkach dużych zaburzeń i zniekształceń, konieczne są zabiegi korekcyjne, które redukują zaburzenia biomechaniczne. Leczenie operacyjne wymaga bezpośredniej współpracy z rehabilitacją, która ma za zadanie wzmocnić aparat ruchu i utrzymać efekty zabiegu.

OKRES III – CEL

Wzmocnienie siły mięśniowej oraz poprawa ruchomości

Reklama

Podsumowanie

Zespół Sudecka ze względu na swoje niejasne pochodzenie nadal stanowi bardzo duże wyzwanie dla lekarzy i rehabilitantów. Brak znajomości przyczyny prowokującej zespół Sudecka sprawia, że leczenie ma charakter objawowy, co nie zawsze przynosi zamierzone efekty. Dlatego bardzo ważnym elementem jest profilaktyka, która obejmuje przede wszystkim opiekę nad chorym po złamaniu w obrębie kości promieniowej (złamanie Collesa). Profilaktyka skupia się na kontroli ucisku przez opatrunek gipsowy, szybkiej redukcji obrzęku oraz wspomaganiu krążenia krwi. Na każdym etapie choroby zalecane jest także postępowanie rehabilitacyjne, które wykorzystuje zabiegi z zakresu fizykoterapii oraz czynne ćwiczenia kończyny.

Przypadki utrzymujących się dolegliwości bólowych lub postępujących zmian wymagają bardziej radykalnych kroków: farmakoterapia, blokady obwodowe, a także sympatektomia.

Tylko wczesne i kompleksowe leczenie daje szansę na powrót chorego do zdrowia i pełnej sprawności.

Autor:
mgr Katarzyna Kumor
Fizjoterapeuta