Uszkodzenie rdzenia kręgowego

Ludzki rdzeń kręgowy przypomina rodzaj sznura, który umieszczony jest w kanale kręgowym, utworzonym przez sąsiadujące ze sobą kręgi kręgosłupa. Jego główna rola polega na przesyłaniu impulsów pomiędzy mózgiem a układem obwodowym, dzięki czemu możliwe jest wykonywanie ruchów, odczuwanie bodźców oraz świadome kontrolowanie własnego ciała. Jednak zdarza się, iż funkcja rdzenia zostaje upośledzona przez chorobę lub uraz mechaniczny.

Anatomia rdzenia kręgowego

Rdzeń kręgowy położony jest w kanale kręgowym, gdzie w części górnej przechodzi w rdzeń przedłużony, natomiast w części dolnej kończy się na wysokości pierwszego i drugiego kręgu lędźwiowego jako stożek rdzeniowy, od którego odchodzi nić końcowa. Rdzeń ma kształt walcowaty, o długości około 40-45 cm. Otoczony jest przez trzy łącznotkankowe opony oraz płyn mózgowo-rdzeniowy.

W swoim przebiegu rdzeń kręgowy łączy się nerwami rdzeniowymi, a dokładnie z 31 parami nerwów:

• 8 par nerwów szyjnych
• 12 par nerwów piersiowych
• 5 par nerwów lędźwiowych
• 5 par nerwów krzyżowych
• 1 para nerwów guzicznych

Każdy nerw rdzeniowy składa się zarówno z włókien czuciowych i ruchowych oraz odchodzi symetrycznie od segmentu rdzenia przez otwory międzykręgowe. Najniżej położone nerwy charakteryzują się innym przebiegiem – odchodzą od rdzenia ukośnie lub niemal biegną równolegle, tworząc ogon koński.

Na przekroju poprzecznym rdzenia wyróżnić można dwie podstawowe substancje budulcowe, istotę białą i szarą. Istota szara położona wewnątrz, tworzy kształtem literą H oraz otaczająca ją istota biała. Istota szara tworzy rogi przednie (zawierają komórki ruchowe) oraz rogi tylne (zawierają komórki czuciowe). Natomiast w obrębie istoty białej komórki zgrupowane w pęczki tworzące drogi nerwowe ( drogi rdzeniowo-mózgowe, mózgowo-rdzeniowe oraz własne).

Uszkodzenia rdzenia kręgowego

Uszkodzenie rdzenia kręgowego może mieć podłoże chorobowe lub mechaniczne. W przypadku urazów, rozległość i obraz uszkodzenia zależne są od charakteru urazu. Wyróżnia się:

• stłuczenie
• ucisk
• naciągnięcie
• rozerwanie
• całkowite przerwanie
• przecięcie (rany kłute)
• złamanie
• zmiażdżenie

Urazy rdzenia są najczęściej konsekwencją wypadków komunikacyjnych (samochodowe, motocyklowe), upadków, przemocy (rany postrzałowe, kłute) czy urazów sportowych.

Jednak uszkodzenie rdzenia może być także powikłaniem zabiegów chirurgicznych, oraz chorób:

• rozszczep kręgosłupa
• ataksja Friedreicha
• polio Heinego – Medine
• SM
• choroba nowotworowa

Częstość występowania urazów kręgosłupa z jednoczesnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego określa się na 25-35 osób na 1 mln populacji. Z czego aż 80-85% stanowią mężczyźni. Grupą wiekową w której najczęściej dochodzi do urazów jest przedział pomiędzy 16 a 30 rokiem życia. Blisko połowa urazów rdzenia jest konsekwencją wypadków komunikacyjnych, a do uszkodzenia najczęściej dochodzi w obrębie odcinka szyjnego oraz przejścia piersiowo-lędźwiowego.

Diagnostyka pacjenta po urazie rdzenia kręgowego

Pacjentów z urazami kręgosłupa oraz rdzenia kręgowego poddaje się szczegółowej diagnostyce w celu ustalenia rozległości urazu (uszkodzenie całkowite bądź częściowe) oraz poziomu uszkodzenia. Neurolodzy w badaniu wykorzystują do oceny skalę Frankela oraz standardy Amerykańskiego Towarzystwa Urazów Rdzenia Kręgowego.

Skala Frankela dzieli pacjentów na 5 grup:

A – pacjenci z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego

B – pacjenci z zachowanym czuciem, ale bez czynności ruchowej poniżej poziomu uszkodzenia

C – pacjenci z częściowo zachowaną, ale bezużyteczną funkcją ruchową

D – pacjenci z niedowładem, ale z zachowaną użyteczną czynnością ruchową

E – pacjenci z brakiem deficytu neurologicznego

Standardy Amerykańskiego Towarzystwa obejmują badanie czucia oraz siły mięśniowej. Ocenie poddaje się dermatomy od poziomu C2 do S4-5 (28 par dermatomów). Ocena czucia przeprowadzana jest z wykorzystaniem 3-punktowej skali ( 0 pkt. – brak czucia, 1 pkt. – upośledzenie czucia, niedoczulica/przeczulica, 2 pkt. czucie prawidłowe). Natomiast do oceny siły mięśniowej wykorzystuje się 5-stopniową skalę Lovetta.

0 – całkowite porażenie

1 – wyczuwalne lub widoczne skurcze mięśniowe

2 – czynny ruch w odciążeniu

3 – czynny ruch pokonujący siłę ciążenia

4 – czynny ruch przeciw umiarkowanemu oporowi

• – czynny ruch przeciw nasilonemu oporowi – NORMA

Ocenie mięśniowej poddaje się 10 par miotomów, które są reprezentowane przez odpowiednie grupy mięśniowe:

• zginacze stawu łokciowego – poziom C5
• prostowniki stawu łokciowego – poziom C6
• zginacze palców – poziom C8
• mięsień odwodziciel palca małego – poziom Th1
• zginacze stawu biodrowego – poziom L2
• prostowniki stawu kolanowego – poziom L3
• zginacze grzbietowe stopy – poziom L4
• mięsień prostownik długi palucha – poziom L5
• zginacze podeszwowe stopy – poziom S1

Za poziom uszkodzenia ruchowego rdzenia uznaje się  najniższy miotom, w którym siła mięśniowa teście wynosi co najmniej 3 punkty (na wyższym poziomie siła mięśniowa mieści się w normie).

Podział uszkodzeń rdzenia kręgowego

Uszkodzenia rdzenia kręgowego podzielić można na całkowite oraz częściowe. W przypadku częściowych uszkodzeń wyróżnia się następujące zespoły neurologiczne:

• zespół Browna – Sequarda występuje w konsekwencji bocznego uszkodzenia połowy rdzenia. Dochodzi do połowiczego porażenia oraz ubytku czucia głębokiego (proprioceptywnego) po stronie urazu. Zauważalne są także ubytki czucia bólu i temperatury zlokalizowane po stronie przeciwnej do urazu (jeden lub dwa poziomy niżej w stosunku do urazu) – wynika to z przebiegu dróg rdzeniowo-wzgórzowych, które są skrzyżowane.
• zespół centralny charakteryzuje się występowaniem niedowładu czterokończynowego, zdecydowanie bardziej nasilonego w obrębie kończyn górnych. W przebiegu zespołu centralnego dochodzi do powrotu czynności dowolnej w obrębie kończyn dolnych. Początkowo zaburzeniu ulegają także funkcje wydalnicze, jednak również one stopniowo zostają odzyskane. Dysfunkcja w obrębie kończyn dolnych oraz pęcherza wynika z pourazowego obrzęku dróg piramidowych, który stopniowo ustępuje, dlatego możliwe jest odzyskanie funkcji. Natomiast porażenie kończyn górnych jest konsekwencją bezpośredniego uszkodzenia motoneuronów zlokalizowanych w rogach przednich rdzenia.
• zespół tętnicy rdzeniowej przedniej powstaje w wyniku ucisku przedniej części rdzenia kręgowego bądź zatoru tętnicy przedniej rdzenia. W konsekwencji uszkodzenia dochodzi do całkowitego porażenia ruchowego oraz zaburzenia czucia bólu poniżej uszkodzenia. Zachowane zostaje jedynie czucie dotyku, ułożenia i wibracji.
• stłuczenie tylnej części rdzenia jest to uszkodzenie o odwracalnym charakterze. Objawia się bólami, parastezjami i zaburzeniami czucia w obrębie szyi, tułowia, kończyn górnych, najczęściej objawy są symetryczne. Charakterystyczne jest też występowanie wielosegmentowej przeczulicy, która daje objawy pieczenia.
• zespół wstrząśnienia rdzenia jest przemijającym uszkodzeniem. Powrót funkcji następuje w ciągu kilku minut lub godzin. W wyniku wstrząśnienia dochodzi do całkowitego zniesienia czynności dowolnej, a także wszystkich odruchów poniżej poziomu uszkodzenia.

Objawy

Uszkodzenie rdzenia kręgowego, nawet bez przerwania jego ciągłości może prowadzić do upośledzenia funkcji, zarówno ruchowej, czuciowej jak i układu pokarmowego czy wydalniczego.

Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego:

• ból lub ucisk w obrębie szyi, głowy lub pleców
• parcie na mocz lub stolec, nietrzymanie/zatrzymanie moczu lub stolca
• zaburzona równowaga, trudności z chodzeniem
• problemy z oddychaniem (zaleganie wydzieliny)
• częściowa lub całkowita utrata zdolności ruchowych oraz kontroli nad określoną częścią ciała
• zaburzona trofika skóry (odleżyny)
• zaburzenia kostno-stawowe oraz przykurcze
• zaburzenia krążenia (obrzęki, zatory, zakrzepy, nadciśnienie tętnicze)
• zaburzone czucie (mrowienie lub całkowita utrata czucia) w określonym obszarze ciała

Typowe jest także występowanie problemów wtórnych po urazach rdzenia kręgowego. Wśród nich wyróżnia się:

• spastyczność
• przewlekły ból
• infekcje dróg moczowych
• otyłość
• ból uciskowy

Objawy a okres uszkodzenia

Część objawów ma charakter przejściowy i występują tylko przez określony czas od urazu po czym samoczynnie się cofają. W przebiegu uszkodzenia rdzenia wyróżnia się trzy okresy:

1. okres ostry (szok rdzenia) – trwa zazwyczaj od 3 do 6 tygodni. W tym czasie dochodzi do zniesienia lub ograniczenia wszystkich funkcji poniżej poziomu uszkodzenia: wiotkie porażenie ruchowe, zniesienie czucia, zaburzona czynność perystaltyki jelit oraz zwieraczy.
2. Okres regeneracji i kompensacji – obejmuje okres 3 miesięcy po ustąpieniu fazy ostrej. Jest to czas stopniowego powrotu funkcji poniżej poziomu uszkodzenia (napięcie mięśniowe, powrót funkcji czuciowych i ruchowych, poprawa perystaltyki oraz funkcji pęcherza moczowego). W przypadku całkowitego uszkodzenia rdzenia, dochodzi do przechodzenia porażenia wiotkiego w spastyczne.
3. Okres stabilizacji – trwa około 2-3 lat od czasu urazu. To czas adaptacji oraz doskonalenia odzyskanych funkcji. Problemem może być nasilająca się spastyczność.
4. Okres przewlekły – obejmuje dalsze lata. Okres ten charakteryzuje się dążeniem do jak największej sprawności. Jednak pacjenci dalej walczą z osłabieniem siły mięśniowej, spadkiem wydolności, a także zaburzeniami kostno-stawowymi czy odleżynami.

Poziom uszkodzenia a możliwości adaptacyjne

Podstawowa zasada przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego mówi:

Im niższy poziom uszkodzenia tym więcej funkcji zostaje zachowanych i pacjent wykazuje większą samodzielność.

Zakres osiągalnej adaptacji w zależności od poziomu uszkodzenia:

Do poziomu C4

Porażone mięśnie w obrębie: szyi, barków, kończyn i tułowia

Możliwości adaptacyjne: brak samodzielności ruchowej, niepełne przystosowanie do wózków inwalidzkich (wózki elektryczne, sterowane głową).

Od poziomu C5 do C7

Porażone mięśnie w obrębie: ramion, przedramion, tułowia oraz kończyn dolnych

Możliwości adaptacyjne: brak samodzielności ruchowej, niepełne przystosowanie do wózków inwalidzkich (wózki elektryczne, sterowane głową).

Od poziomu C7 do Th6

Porażone mięśnie w obrębie: rąk, tułowia oraz kończyn górnych

Możliwości adaptacyjne: częściowa samoobsługa z wykorzystaniem zaopatrzenia ortopedycznego (zaopatrzenie ortopedyczne dla rąk, wózek inwalidzki), głównie w pozycji siedzącej.

Od poziomu Th6 do Th12

Porażone mięśnie w obrębie: brzucha, grzbietu w odcinku dolnym oraz miednicy i kończyn dolnych

Możliwości adaptacyjne: możliwość pełnej samoobsługi, chód kangurowy po równym podłożu. Konieczne wspomaganie zaopatrzeniem ortopedycznym: kule pachowe lub balkonik z podpórką, wysokie aparaty szynowo-opaskowe.

Od poziomu Th12 do L2

Porażone mięśnie w obrębie miednicy i kończyn dolnych

Możliwości adaptacyjne: chód kangurowy, chód 2 lub 4-taktowy, chód krokiem naprzemiennym. Możliwe prowadzenie samochodu, a także samodzielne poruszanie się po różnym terenie (kule pachowe, wysokie aparaty szynowo-opaskowe).

Od poziomu L2 do L4

Porażone mięśnie w obrębie: miednicy, częściowo ud oraz podudzi i stóp.

Możliwości adaptacyjne: samodzielny chód w każdym terenie z wykorzystaniem kul łokciowych lub nawet jednej kuli oraz aparatów stabilizujących szynowo-opaskowych.

Poniżej poziomu L4

Porażone mięśnie w obrębie podudzi i stóp.

Możliwości adaptacyjne: samodzielny chód w każdym terenie z wykorzystaniem kul łokciowych lub nawet jednej kuli oraz aparatów stabilizujących szynowo-opaskowych.

Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta