Złamanie kości w obrębie śródstopia – przyczyny, objawy, leczenie

Złamania kości śródstopia stanowią dość powszechny problem, których podłoża należy szukać w bezpośrednich urazach, dużych obciążeniach oraz bardzo często powtarzanej aktywności fizycznej. Dużym problem i jednocześnie wyzwaniem dla lekarzy są złamania zmęczeniowe, które rozwijają się „po cichu” i w wielu przypadkach trudno się goją. Problem złamań zmęczeniowych czy inaczej marszowych, opisany został już w 1855 roku. Rozpoznano je wówczas u pruskich rekrutów, którzy poddawani wielogodzinnym musztrom i wielokilometrowym marszom w niedostosowanym obuwiu, zaczęli się uskarżać na dolegliwości bólowe w obrębie stóp.

Złamania kości śródstopia ze względu na czynnik przyczyniający się do przerwania ciągłości, lokalizują się w różnych częściach kości (często nasada kości lub środkowa część trzonu). Złamania dość często lokalizują się w obrębie II, III i V kości.

Wśród charakterystycznych objawów złamania wyróżnia się ból i obrzęk, ale dolegliwości mogą mieć charakter zmienny, co czasami przyczynia się do trudności w diagnostyce.

Leczeniem z wyboru złamań nieprzemieszczonych kości śródstopia jest postępowanie zachowawcze, obejmujące unieruchomienie oraz odciążenie kończyny. W przypadku złamań przemieszczonych oraz trudno gojących się konieczne jest leczenie operacyjne, polegające na zespoleniu odłamów kostnych. Zarówno w jednym jak i w drugim przypadku ostatnim elementem leczenia jest rehabilitacja, ukierunkowana na redukcję dolegliwości bólowych oraz przywrócenie sprawności.

Anatomia stopy

Stopa stanowi podstawę ludzkiego ciała, która jest tak skonstruowana aby umożliwiać utrzymanie pionowej postawy, lokomocję, a także stabilizację.

Stopa zbudowana jest z 26 kości, 33 stawów oraz 107 mięśni, a także licznych żył, tętnic i nerwów. W sposób fizjologiczny dzieli się na trzy części:

1. tyłostopie (stęp) – zbudowane jest z 7 kości: piętowa, skokowa, sześcienna, łódkowata oraz 3 kości klinowate (boczna, pośrednia, przyśrodkowa)
2. śródstopie – utworzone przez 5 równolegle ułożonych kości śródstopia
3. przodostopie czyli palce stopy – utworzone przez 14 kości paliczkowych. Palce od II do V zbudowane są z trzech paliczków, natomiast paluch z dwóch.

Ze względu na tematykę artykułu, najbardziej szczegółowo omówimy środkową część stopy. Utworzona przez kości śródstopia, z których każda zaopatrzona jest w podstawę, trzon oraz głowę, służącą do połączenia z paliczkiem bliższym. Trzony kości uwypuklone są w stronę grzbietową.

I kość śródstopia jest najkrótsza i zdecydowanie najgrubsza pośród wszystkich kości śródstopia. Natomiast V kość charakteryzuje się występowaniem guzowatości zlokalizowanej na podstawie kości, która stanowi miejsce przyczepu mięśnia strzałkowego krótkiego.

Rodzaje złamań kości śródstopia

Urazy śródstopia są dość powszechnym problemem. Ze względu na czynnik sprawczy wyróżnia się następujące rodzaje złamań kości śródstopia:

• złamania awulsyjne czyli złamanie przez pociągnięcie, w obrębie stopy dotyczy ono V kości śródstopia. Do złamania dochodzi w wyniku gwałtownej siły urazowej – nagły skurcz mięśniowy mięśnia strzałkowego krótkiego, który przyczepia się do guzowatości V kości śródstopia. W wyniku złamania dochodzi do oderwania przyczepu mięśniowego wraz z fragmentem kostnym.

• złamania urazowe, które są wynikiem bezpośredniego uderzenia w stopę bądź upadku z wysokości

• złamania przeciążeniowe, nazywane także marszowymi, to złamania, które rozciągnięte są w czasie i są wynikiem sumujących się obciążeń. W miarę upływu czasu dochodzi do stopniowego przerwania ciągłości kości. Tego typu złamania dotyczą najczęściej II, III i V kości śródstopia.

Wśród czynników predysponujących do wystąpienia złamania w obrębie kości śródstopia, wymienia się wszelkie deformacje (np. płaskostopie podłużne, poprzeczne, paluch koślawy) w obrębie stopy, zaburzające biomechanikę całej kończyny dolnej.

W przypadku złamań w obrębie V kości śródstopia, dzieli się jeszcze ze względu na szczegółową lokalizację:

• złamanie Jones`a – złamanie zlokalizowane około 1,5 centymetra od końca kości. Do uszkodzenia dochodzi na granicy nasady i przynasady kości, najczęściej w wyniku złego postawienia stopy (na brzegu bocznym).

• złamanie tenisowe (awulsyjne) – oderwanie fragmentu kostnego z przyczepem mięśniowym następuje w tylnej części V kości śródstopia. Do urazu najczęściej dochodzi przy gwałtownym zatrzymaniu ruchu, a spowodowane jest nagłym pociągnięciem przez mięsień strzałkowy krótki lub rozcięgno podeszwowe.

• złamanie zmęczeniowe - obejmuje trzon V kości śródstopia

Reklama

Przyczyny złamań kości sródstopia

Przyczyny złamań zostały wymienione wyżej i podzielone na trzy grupy (urazowe, awulsyjne, przeciążeniowe). Zarówno w przypadku złamań urazowych jak i awulsyjnych, dochodzi do nich w wyniku nieszczęśliwych wypadków. Inaczej sytuacja wygląda w złamaniach przeciążeniowych, które są wynikiem wielu składowych:

• nadmierne obciążenia treningowe
• brak regeneracji
• zaburzenia biomechaniczne w obrębie kończyny dolnej
• nieprawidłowe obuwie treningowe
• nadwaga
• zaburzenia równowagi mięśniowej
• błędy treningowe (brak rozgrzewki, brak rozciągania)
• twarda nawierzchnia

Objawy

Złamanie kości śródstopia raczej ciężko jest przeoczyć, gdyż najczęściej pojawiają się silne dolegliwości bólowe, obrzęk czy zasinienie. Zdarza się jednak czasami, że występujące objawy nie są charakterystyczne dla złamania i diagnoza złamania okazuje się dużym zaskoczeniem. Najczęściej ma to miejsce w złamaniach zmęczeniowych, kiedy dolegliwości występują przez dłuższy czas, ale początkowo nie są tak bardzo nasilone. "Przechodzone" złamania zdarzają się także przy niewielkich urazach (najczęściej stabilne złamania), kiedy pacjenci świadomie odciążają kończynę, zmniejszając w ten sposób dolegliwości bólowe.

Typowe objawy złamania:

• ból nasilający podczas palpacji, próby chodzenia, ruszania palcami
• obrzęk
• krwiak widoczny najczęściej na grzbietowej stronie stopy

Diagnostyka

Diagnostyka złamań kości śródstopia opiera się przede wszystkim na wywiadzie, badaniu lekarskim oraz badaniach obrazowych, które pozwalają na dokładną lokalizację uszkodzenia.

Wywiad umożliwia uzyskanie informacji na temat czasu trwania dolegliwości, kiedy się zaczęły i czy ich nasilenie jest stałe czy zmienne. Ważne jest to ze względu na fakt, iż czasami dochodzi do złamań w wyniku niewielkiego urazu, którego pacjenci nie łączą z bólem.

Najbardziej powszechnym badaniem obrazowym jest RTG, ale zdarza się czasami, iż nie ujawnia ono złamania. Jeśli lekarz mimo wszystko podejrzewa złamanie, wówczas pacjent kierowany jest na dokładniejsze badanie, jakim jest rezonans magnetyczny.

Postępowanie lecznicze

Dobór odpowiedniego leczenia zależny jest od kilku czynników:

• złamanie przemieszczone/nieprzemieszczone
• lokalizacja złamania
• stopień aktywności fizycznej

W przypadku złamań nieprzemieszczonych, często wystarczające okazuje się unieruchomienie i odciążenie kończyny dolnej. Natomiast w przypadku złamań przemieszczonych, awulsyjnych, a także z jednoczesnym uszkodzeniem powierzchni stawowej, konieczna okazuje się interwencja chirurgiczna.

Do unieruchomienia najczęściej wykorzystywany jest opatrunek gipsowy, choć w ostatnich latach coraz większą popularnością cieszą się różnego rodzaju ortezy, które poza stabilizacją potrafią również zapewnić odciążenie określonego miejsca. Czas unieruchomienia określany jest indywidualnie, ale najczęściej jest to przedział 4-8 tygodni. W przypadku złamań przeciążeniowych ( u sportowców) czas odciążania kończyny dolnej może wydłużyć się nawet do kilku miesięcy (niektóre złamania bardzo źle się goją). W takich przypadkach, po indywidualnych konsultacjach, czasami podejmowana jest decyzja o leczeniu chirurgicznym. Długotrwałe zwlekanie z wdrożeniem leczenia chirurgicznego może wiązać się z zanikami mięśniowymi, ograniczeniami ruchomości, przewlekłymi dolegliwościami bólowymi, a także zaburzeniami biomechanicznymi. Dlatego też, leczenie złamań w obrębie kości śródstopia, wymaga regularnych kontroli w celu analizy zrostu kostnego.

Leczenie operacyjne złamań kości śródstopia polega na nastawieniu odłamów kostnych pod kontrolą RTG, a następnie zespoleniu ich za pomocą drutów, śrub bądź płytek. Techniki te są bezpieczne, wykonywane pod kontrolą badań obrazowych, a także małoinwazyjne.

Zespolenie odłamów kostnych pozwala również na szybkie rozpoczęcie rehabilitacji, co jest niezwykle istotne dla zawodowych sportowców, ale także dla każdego człowieka.

Tak jak leczenie, również postępowanie fizjoterapeutyczne dobierane jest indywidualnie do stanu pacjenta i jego potrzeb. Zastosowanie mają zarówno zabiegi z zakresu fizykoterapii, ukierunkowane na działanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe oraz przyśpieszające regenerację:

• magnetoterapia
• laseroterapia
• ultradźwięki
• krioterapia
• elektroterapia

Jednocześnie wprowadza się indywidualną terapię manualną oraz ćwiczenia, mające na celu przywrócenie prawidłowej ruchomości stawowej, ruchomości tkanek miękkich, a także odbudowę siły mięśniowej oraz prawidłowych wzorców ruchowych.

 

Autor: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta

Bibliografia:

• Anatomia układu ruchu Zofia Ignasiak, Wrocław 2013
• Ortopedia i Traumatologia, Donatan Tylman, Artur Dziak – tom 1, PZWL 2013