Zaburzenia połykania (dysfagia) po udarze mózgu

Udar, czyli nagła utrata, lub osłabienie funkcji mózgu spowodowane zaburzeniem jego ukrwienia. Częste następstwo chorób układu krążenia. Mimo coraz szerszej wiedzy i nowych możliwości leczenia, każdego roku coraz więcej pacjentów trafia do placówek medycznych z jego podejrzeniem. Dzisiejsza cywilizacja tworzy wiele czynników ryzyka tej choroby, o czym warto wiedzieć, by uniknąć poważnych konsekwencji udaru mózgu. Następstwa tego incydentu są bowiem tragiczne. Oprócz problemów z poruszaniem czy porozumiewaniem często pacjent poudarowy zmierza się z zaburzeniami laryngologicznymi.

Dysfagia to właśnie jedna z poważnych niesprawności laryngologicznych - kłopoty z połykaniem. Przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk jest znacznie utrudnione. Na pierwszy rzut oka nie wydaje się, aby ten problem stanowił duże zagrożenie dla pacjenta. Jest jednak inaczej. Dysfagia nie tylko ujemnie wpływa na komfort życia, ale może doprowadzić do wyniszczenia organizmu, czy zachłyśnięcia.Według statystyk nawet 30-40% chorych po udarach ma właśnie tego typu objawy, głównie jeśli udar dotyczył półkuli dominującej. Wyobraźmy sobie, że przeciętnie człowiek w ciągu doby wykonuje 1200 aktów połykania, w przypadku dysfagii te 1200 razy jest ogromnym kłopotem, czy wręcz niemożliwością dla chorego. Sam mechanizm połykania to złożony proces, do którego potrzebne jest użycie IX i X pary nerwów czaszkowych. Układ nerwowy, którego głównym narzędziem sterującym jest mózg, wysyła impulsy stymulujące do pracy mięśnie języka, gardła i przełyku. Problem pojawia się wtedy, gdy działanie mózgu po udarze jest nieprawidłowe i brakuje impulsów stymulujących mięśnie do działania. To tak, jak z elektrycznością w domu, brakuje prądu- lampa nie świeci.

Najbardziej niepokojące symptomy na które chory, czy jego opiekunowie powinni zwrócić uwagę to:

• wypływanie pokarmu spowodowane niedomknięciem ust,
• zaleganie pokarmu na języku czy podniebieniu,
• zbyt wczesne, niekontrolowane przedostawanie się pożywienia do gardła,
• dostawanie się pokarmu do nosa lub krtani,
• kaszel,
• krztuszenie się,
• odruchy wymiotne,
• uczucie rozpierania, gniecenia w klatce piersiowej.

W celu ustalenia z jak dużym problemem boryka się pacjent można zastosować skalę do oceny objawów, gdzie:

0- brak objawów
1-możliwość połykania płynnej żywności i płynów
2-możliwość połykania wyłącznie cieczy
3-trudność w połykaniu cieczy lub śliczny
4-pełna dysfagia.

Oprócz samych kłopotów z połykaniem w przypadku dysfagii często występuje nasilenie dyzartrii, czyli mowa chorego staje się wolniejsza, niewyraźna, bezgłośna. Dodatkowo często zniesione są odruchy podniebienne i pojawiają się mimowolne ruchy języka i podniebienia.        Do oceny stanu zdrowia chorego stosowane jest badanie oceniające strukturę i funkcję wszystkich narządów biorących udział w akcie połykania. Lekarze, u których konsultacja jest niezbędna to laryngolog, gastroenterolog i neurolog. Dodatkowo wykorzystywana jest laryngoskopia, często wideolaryngoskopia, rentgenografia i ultrasonografia.
U chorych z dysfagią neurogenną, w tym właśnie po udarach, przyczyna może być nieodwracalna. Podjęcie szybkiego, kompleksowego leczenia chorego powinno być priorytetem w postępowaniu, gdyż w przypadku zarzucania treści pokarmowej do dróg oddechowych może dojść do zachłystowego zapalenia płuc, które jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu.

Leczenie zaburzeń połykania, spowodowanych uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego jest długie i bardzo trudne. Oczekiwania pacjenta, jego rodziny a także lekarza często nie są w pełni zaspokojone. W skład zespołu terapeutycznego u chorego z dysfagią wchodzić powinni: lekarz rehabilitacji, neurolog, laryngolog, radiolog, fizjoterapeuta, psycholog, logopeda i pielęgniarki. Rehabilitację należy wprowadzić jak najszybciej, razem z leczeniem przyczyny, w tym przypadku udaru mózgu. Najbardziej efektywne działanie fizjoterapii zauważamy przy ścisłej współpracy pacjenta, co niestety u chorych po udarze często jest niemożliwe, z uwagi na ciężki stan ogólny.

Techniki poprawiające kondycję pacjenta z dysfagią to „połykanie nagłośniowe” stosowane, gdy chory krztusi się podczas jedzenia. Polega na postępowaniu według schematu: wdech- zatrzymanie powietrza- połknięcie (może być kilkakrotne)- wydech z odkrztuszeniem- wdech. Pomocny jest również „manewr Mendelssohna”, czyli maksymalne rozciągnięcie gardła podczas połykania oraz świadome przedłużenie uniesienia krtani w czasie przełknięcia kęsa. Dodatkowo stosujemy takie ćwiczenia jak: głośne połykanie, czy połykanie ze zwiększoną siłą. Bardzo ważna jest również pozycja ciała podczas przyjmowania posiłków, najlepiej siedząca, z wyprostowaną szyją. Głowa nie powinna być skręcona, ani pochylona. Wyjątkiem są pacjenci z jednostronnym niedowładem, wtedy przekręcenie głowy na stronę chorą ułatwi proces połykania.

Program rehabilitacji musi uwzględniać ćwiczenia wzmacniające wargi, język i policzki, ćwiczenia żuchwy, a także często stosuje się gimnastykę z wykorzystaniem pokarmów. Dodatkowo wyspecjalizowani terapeuci mogą stosować metodę stymulacji dotykowo- termicznej (dotykanie dolnej części łuków podniebiennych schłodzonym przedmiotem, co przywołuje odruch połykania) i głęboką neuromięśniową stymulację gardła (przy pomocy smakowych, zamrożonych szpatułek stymulowana jest tylna część gardła, podniebienie miękkie, przedni i środkowy zwieracz gardła)

W przypadku przewlekłych zaburzeń przytomności w dysfunkcjach dróg oddechowo- pokarmowych, z towarzyszącą dusznością lub objawami zachłyśnięcia, może być konieczne wykonanie tracheostomii (chirurgiczne połączenie tchawicy z zewnętrzem w celu ominięcia górnych dróg oddechowych) oraz założenie gastrostomii (przetoka między środowiskiem zewnętrznym a żołądkiem, służąca dostarczaniu substancji odżywczych) lub odżywianie chorego przez sondę wprowadzoną przez nos do żołądka.

Podsumowując, zaburzenia połykania to dysfunkcja mocno utrudniająca funkcjonowanie chorego. Powoduje nie tylko dyskomfort, ale może być zagrożeniem dla życia. Przy wczesnej diagnozie i dobrze prowadzonej rehabilitacji jest szansa uzyskania dobrego efektu. Jednak chory i jego najbliżsi muszą być przygotowani na żmudne, długotrwałe leczenie. Warto też zainteresować się tematyką samych udarów i jak tylko to możliwe eliminować czynniki ryzyka ich wystąpienia.

Autor:
mgr Sylwia Godek
Fizjoterapeuta