Udar mózgu - leczenie i rehabilitacja

Udar mózgu stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia człowieka. W przypadku tego schorzenia bardzo ważne jest bezzwłoczne i dynamiczne wprowadzenie leczenia. Bardzo dobre efekty terapii uzyskuje się w pierwszych godzinach od wystąpienia objawów.

Podstawowe zasady leczenia udaru mózgu

W początkowym etapie leczenia bardzo ważne jest wprowadzenie określonych działań medycznych mających na celu jak najmniejsze spustoszenie mózgu i okolicznych struktur. Zalicza się do nich przede wszystkim:

• trafne i wczesne rozpoznanie objawów określających udar, zgłaszanych w miarę możliwości przez samego chorego lub najbliższe osoby przebywające w jego bezpośrednim otoczeniu,
• bezzwłoczne wezwanie karetki pogotowia w celu przewiezienia pacjenta do najbliższego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR).

W początkowym etapie leczenia ważne jest szybkie ustalenie określonego rodzaju udaru i jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego toku leczenia. W pierwszej kolejności terapii  udaru mózgu należy zadbać o potrzymanie podstawowych czynności życiowych. Zalicza się do nich przede wszystkim oddychanie. Kontrolowanie pracy układu oddechowego ma na celu dostarczenie odpowiedniej ilości tlenu do mózgu, co zapobiega dalszemu rozprzestrzenianiu się udaru.

W dzisiejszych czasach istnieje wiele sposobów leczenia powyższego schorzenia. Najczęstszym, a zarazem podstawowym sposobem terapii udaru mózgu jest szeroko pojęta farmakologia.

Leczenie udaru niedokrwiennego

W tym rodzaju udaru leczenie farmakologiczne polega na neutralizowaniu wszelkich zatorów lub zakrzepów. W tym celu stosuje się następujące leki:

• leki trombolityczne dzięki, którym można w sposób skuteczny rozpuścić skrzepliny blokujące określoną tętnicę. Zastosowanie tego leku należy wdrożyć co najmniej przed upływem kilku godzin od momentu zachorowania. Jest to obecnie jedna z najskuteczniejszych metod leczenia udaru niedokrwiennego. W Polsce często stosowanym lekiem z tej grupy jest rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu,
• leki antyagregacyjne, których głównym zadaniem jest szybkie rozpuszczenie zalegającego zakrzepu, uniemożliwiającego prawidłowy przepływ krwi. Ten rodzaj leczenia włącza się bardzo szybko zazwyczaj w pierwszych 24 – 48 godzinach od wystąpienia udaru mózgu. W tym przypadku terapii najczęściej jest stosowana ogólnodostępna aspiryna.
• leki przeciwzakrzepowe są bardzo efektywne w przypadku ponownego nawrotu potencjalnego udaru. Leki wykorzystywane w tym przypadku to przede wszystkim heparyna niefrakcjonowana jak również drobnocząsteczkowa.

Reklama

Leczenie udaru krwotocznego

W przypadku wystąpienia udaru krwotocznego nie stosuje się wyżej wymienionych leków. U osób z tego rodzaju schorzeniem stosuje się:

• leki obniżające ciśnienie tętnicze, mające w sposób znaczny zmniejszyć ryzyko wystąpienia kolejnych krwawień,
• zabieg chirurgiczny, który pozwoli zabezpieczyć uszkodzone naczynie i usunąć powstałego krwiaka. Aktualnie znacznie częściej jest stosowany zabieg embolizacji, niż kraniotomii ponieważ wiąże się to z o wiele mniejszym ryzykiem spowodowania nieodwracalnej niepełnosprawności.

Zasady rehabilitacji po udarze mózgu

Rehabilitacja jest integralną częścią złożonego procesu leczenia pacjentów po udarze mózgu. Usprawnienie należy rozpocząć jak najszybciej, najlepiej po ustabilizowaniu ogólnego stanu chorego. Szybki powrót do zdrowia po udarze mózgu można tylko osiągnąć przy pomocy wykwalifikowanego personelu medycznego w skład, którego wchodzi:

• lekarz neurolog, neurochirurg, psychiatra, kardiolog, lekarz rehabilitacji medycznej,
• fizjoterapeuta, rehabilitant,
• pielęgniarka,
• neuropsycholog, neurologopedia,
• dietetyk,
• terapeuta zajęciowy.

W wyspecjalizowanej rehabilitacji wyróżnia się następujące okresy:

• okres profilaktyki funkcjonalnej (rehabilitacja szpitalna),
• okres pełnej rehabilitacji funkcjonalnej,
• okres kontrolowanej adaptacji (rehabilitacja środowiskowa).

W zależności jaki czas minął od udaru mózgu wyróżniamy następujące okresy:

• okres wiotkości (od 3 do 5 tygodni),
• okres spastyczności (od 5 do 18 miesięcy),
• okres względnego wyzdrowienia (od 18 miesięcy do końca życia).

Celem wczesnej rehabilitacji neurologicznej po udarze mózgu jest:

• kompleksowe przygotowanie narządu ruchu do stopniowego odzyskiwania utraconych czynności i zakresów ruchowych,
• zapobieganie komplikacjom wynikającym z długotrwałego unieruchomienia pacjenta (zapaleniom żył, odleżynom, zaburzeniom pracy układu moczowego i oddechowego),
• polepszenie stanu psycho – ruchowego,
• poprawa komfortu i jakości życia,
• zapobieganie postawom rezygnacyjnym.

Przeciwwskazania dla wprowadzenia rehabilitacji jest:

• nie w pełni wyrównany stan somatyczny pacjenta,
• zapalenie żył,
• niekontrolowane wahania nastroju.

Reklama

Pielęgnacja oraz wstępna rehabilitacja po udarze mózgu

Przed rozpoczęciem rehabilitacji bardzo ważna jest odpowiednia pielęgnacja i higiena chorego zwłaszcza nieprzytomnego. W zależności od określonych zaburzeń neurologicznych bardzo ważną role odgrywa odpowiednie odżywianie, nawadnianie oraz terapia przeciwodleżynowa. Pozycję pacjenta powinno się zmieniać co około 3 godziny (powinien leżeć na plecach, brzuchu, na boku zajętym i nie zajętym udarem). Prawidłowe ułożenie chorego w początkowym etapie choroby przyczynia się stopniowo do zmniejszenia rozwoju spastyczności w okresie późniejszym.
Początkowa rehabilitacja pacjenta po udarze mózgu sprowadza się przede wszystkim do odpowiedniego ułożenia chorego w pozycjach bezpiecznych, które w perspektywie czasu zapobiegają przykurczom zarówno mięśniowym jak i stawowym.

Rehabilitacja szpitalna - wczesna

W miarę poprawy ogólnego stanu pacjenta rehabilitacja jest stopniowo rozszerzana. Wprowadzamy wówczas stopniowo proste ćwiczenia przede wszystkim oddechowe mające na celu usprawnienie pracy układu oddechowego. W ćwiczeniach tych zwracamy szczególna uwagę na bierna i czynną mobilizację przepony.
Wykonujemy również oklepywanie klatki piersiowej aby zapobiec zastojom różnego pochodzenia. Powyższe czynności mają na celu zapewnić prawidłowy dopływ tlenu do mózgu co w przypadku pacjentów po udarze mózgu jest rzeczą kluczową.
Następnie wprowadzamy ćwiczenia bierne, mające poprawić zakres ruchów w stawie oraz lekko pobudzić mięśnie do pracy. Powinny być one dostosowane do aktualnego stanu chorego. Ich rodzaj i czas trwania powinien być dobierany indywidualnie. Ćwiczenia bierne rozpoczynamy od ruchów górnej części tułowia stopniowo przechodząc do kończyn dolnych. Wykonywanie powyższych ćwiczeń ruchowych ma na celu utrzymanie pamięci ruchowej oraz zapewnienie elastyczności tkanek miękkich. Należy pamiętać iż nieprawidłowe wykonywanie ćwiczeń biernych w początkowym okresie może zwiększyć spastykę.
Wraz z poprawą stanu ogólnego chorego wprowadza się stopniowo ćwiczenia czynno – bierne. Istotą tych ćwiczeń jest wymuszenie przez chorego wykonania określonego ruchu, a siła zewnętrzna ma tylko charakter wspomagający. W niektórych przypadkach należy zastosować odpowiednie odciążenie mające na celu zapoczątkowanie ruchu. Ćwiczenia te mają na celu stopniowe wzmacnianie mięśni oraz odpowiednie kształtowanie utraconych  wzorców ruchowych. W trakcie dalszego usprawniania pacjenta wprowadzamy ćwiczenia samo wspomagane. W tych ćwiczeniach pacjent wykonując ruch zdrową kończyną, wspomaga wykonanie określonej czynności chorej kończyny. Należy pamiętać, iż powyższe ćwiczenia stanowią formę przejściową pomiędzy ćwiczeniami biernymi a czynnymi.

Reklama

Rehabilitacja szpitalna – psychologiczna i logopedyczna

W tym okresie usprawniania należy wprowadzić również rehabilitację psychologiczną. Ma ona na celu zapobiec wahaniom nastroju, powstaniu depresji oraz wystąpieniu stanów lekowych. Zachowania takie w dużym stopniu opóźniają oraz utrudniają właściwą rehabilitację. Również rehabilitację logopedyczną trzeba rozpocząć bardzo szybko. Duża liczba osób po udarze mózgu ma problem z prawidłowym mówieniem (afazja). Zadaniem logopedy jest wówczas wprowadzenie odpowiednich ćwiczeń mających na celu szybką naukę prawidłowego wypowiadania się.

Rehabilitacja szpitalna - późna

Na tym etapie istotne jest również wprowadzenie ćwiczeń izometrycznych. Maja one na celu wzmacnianie osłabionych mięśni. Ćwiczenia te w dużej mierze wykorzystują istotę skurczów izometrycznych, czyli napinania mięśnia bez zmiany ich długości. Regularne wykonywanie tych ćwiczeń w sposób skuteczny wzmacnia siłę i wytrzymałość mięśniową. Właściwe jest również wykonywanie ćwiczeń czynnych podczas, których pacjent sam wykonuje określony ruch, dodatkowo wzmacniając osłabione mięśnie. Podczas wykonywania tych ćwiczeń dodatkowo możemy zastosować opór stawiany przez terapeutę bądź zastosowanie ciężarków, taśm gumowych lub tubingów. W wyniku wprowadzenia powyższych ćwiczeń zwiększa się liczba kurczących się włókien mięśniowych, co w konsekwencji zwiększa wydajność pompy mięśniowej. Aktywna pompa mięśniowa zwiększa krążenie krwi, płynów tkankowych co w konsekwencji powoduje stopniową odbudowę tkanki mięśniowej.

Rehabilitacja szpitalna – pionizacja i nauka chodzenia

Ważne podczas całego procesu uprawniania jest wprowadzenie pionizacji. Stosujemy ją kilka dni po wystąpieniu udaru. Na jej zgodę wyraża lekarz prowadzący danego pacjenta. Prawidłową pionizację rozpoczynamy od podnoszenia zagłówka łóżkowego, jeżeli na tym etapie nie ma żadnych niepokojących objawów, rozpoczynamy wówczas siadanie w łóżku ze spuszczonymi nogami. Naukę prawidłowego chodzenia prowadzi się początkowo na bardzo krótkich odcinkach, po równej i płaskiej powierzchni. Podczas chodu przez cały czas obserwujemy pacjenta, jednocześnie go kontrolując. Stopniowo w miarę czynienia postępów wprowadza się naukę lokomocji na powierzchniach nierównych. Ostatnim etapem nauki chodzenia jest lokomocja po schodach. Podczas nauki chodu można zastosować różnego rodzaju pomoce ułatwiające przemieszczanie się do, których zalicza się: kule, laskę, balkonik, chodzik, poręcze. Jeżeli ogólny stan pacjenta na to pozwala należy unikać stosowania różnego rodzaju podpórek podczas chodu, ponieważ mogą one wywołać wzmożone napięcie po stronie porażonej, nasilając jednocześnie spastyczność. Głównym celem powyższego treningu jest nauka prawidłowego oraz efektywnego przemieszczania się dostosowanego do określonych potrzeb danej osoby. Podczas chodzenia pacjent najczęściej w fazie wykroku nie potrafi  w sposób efektywny ugiąć kolana, dlatego bardzo ważne jest wprowadzenie reedukcji chodu. W tej metodzie usprawniania wprowadzamy najczęściej metodę PNF, poprzez zastosowanie wszelakich schematów oraz wzorców ruchowych w dużej mierze wspomaganych przez fizjoterapeutę. PNF jest aktualnie jedną z najlepszych metod fizjoterapeutycznych, mająca szerokie zastosowanie w nowoczesnej rehabilitacji neurologicznej. Głównym zadaniem tej metody jest przede wszystkim praca nad określoną funkcją, której chory potrzebuje np. chodzenie, utrzymywanie prawidłowej postawy ciała. Wykorzystuje się do tego zdrowe elementy jego narządu ruchu. Poprzez wykorzystanie powyższej metody pacjent jest w stanie w szybki sposób odbudować utracone wzorce ruchowe.

Rehabilitacja poszpitalna

W miarę czynienia postępów przez pacjenta oraz poprawy jego stanu zdrowia chory bezpośrednio ze szpitala powinien być skierowany na fizjoterapię w specjalistycznym oddziale rehabilitacji neurologicznej. Przystępując do usprawniania poza oddziałem szpitalnym – udarowym należy określić czy stan pacjenta jest dostatecznie stabilny. Wówczas należy ocenić przede wszystkim wydolność układu oddechowego i krążenia. W dalszym etapie należy sprawdzić również pracę nerek i wątroby. Należy także kontrolować ciśnienie krwi oraz sprawdzać poziom cukru. Ponadto należy oszacować czy chory po przeniesieniu na oddział rehabilitacyjny jest w stanie, przynajmniej częściowo brać czynny udział w procesie rehabilitacyjnym. Podstawowym celem pobytu w oddziale rehabilitacji neurologicznej jest przede wszystkim terapia zajęciowa i nauka funkcjonowania w życiu codziennym oraz odpowiednie przystosowanie do pracy zawodowej pomimo ograniczeń wynikających w dużej mierze z zaburzeń neurologicznych pozostałych po udarze.

Rehabilitacja ambulatoryjna i domowa

Po wypisaniu pacjenta z oddziału rehabilitacji neurologicznej jego usprawnianie powinno być kontynuowane w warunkach ambulatoryjnych lub domowych. W tym celu bardzo ważna jest odpowiednia edukacja rodziny. Musi ona w sposób racjonalny zapewnić choremu odpowiednie warunki do prawidłowego leczenia. Należy pamiętać, że efekty nawet kompleksowej rehabilitacji neurologicznej nie są trwałe, a ryzyko stopniowego pogarszania się sprawności fizycznej jest tym większe, im większa była niepełnosprawność chorego. Dlatego w tym celu istotne jest wprowadzenie odpowiednio dopasowanej rehabilitacji podtrzymującej określone postępy funkcjonalne pacjenta.

Ostateczny efekt kompleksowej rehabilitacji neurologicznej po udarze mózgu jest uzależniony od kilku czynników:

• lokalizacji i wielkości uszkodzenia mózgu,
• stanu somatycznego pacjenta przed udarem,
• momentu rozpoczęcia leczenia i rehabilitacji,
• wsparcia ze strony najbliższych.

Reklama

Podsumowanie

Kompleksowa rehabilitacja neurologiczna po udarze mózgu jest procesem wieloetapowym. Wpływ ma na to przede wszystkim prawidłowe leczenie szpitalne. Ogólno dostępna rehabilitacja w dużym stopniu przyczynia się do poprawy stanu funkcjonalnego pacjenta. Poprzez odpowiednie oddziaływanie czynników terapeutycznych, pacjent jest w stanie właściwie zaadoptować się do otaczającej rzeczywistości zarówno pod względem fizycznym jak i psychicznym.

Opracował: dr n. med. Kamil Klupiński,
fizjoterapeuta sportowy, kierownik poradni rehabilitacyjnej