Opis choroby
Uraz smagnięcia biczem (whiplash) jest to niemedyczny termin stosowany do opisywania urazów odcinka szyjnego kręgosłupa, spowodowanych bądź powiązanych z jego dystorsją (odkształceniem), połączonym z przeprostem i nadmiernym zgięciem. Jest to relatywnie częsty uraz, który powstaje w wyniku sił działających na nasze ciało w czasie nagłej zmiany przyspieszenia. Whiplash, nazywany także urazem przyspieszeniowo – opóźnieniowym, zazwyczaj jest powodowany wypadkami komunikacyjnymi, najczęściej w przypadku uderzenia w tył samochodu, którym jechała poszkodowana osoba. Poza tym uraz może powstać w wyniku skoku na główkę do zbyt płytkiej wody oraz urazu sportowego. Uszkodzenie może dotyczyć zarówno tkanek miękkich jak i kostnych powodując zespól objawów klinicznych noszących wspólną nazwę WAD (whiplash associated disorder). Terminu „whiplash” zaczęto używać wraz z pojawieniem się i upowszechnieniem pierwszych samochodów, wcześniej używano nazwy „railroad spine” (kolejowy kręgosłup), ponieważ urazy te powstawały najczęściej jako wynik wypadków kolejowych.
Objawy
Symptomy mogą wystąpić bezpośrednio po wypadku, który spowodował uraz lub też mogą pojawić się dopiero po 6 – 15 godzinach.
Podstawowym objawem jest ból szyi i pleców, który często promieniuje do barków i ramion. Częstym objawem jest także ból głowy. Inne objawy towarzyszące to: sztywność szyi i barków, zmniejszona ruchomość szyi i całego kręgosłupa, bóle żuchwy oraz osłabienie kończyn górnych.
Czasami do głównych objawów dołączają te, które nie są tak specyficzne, np.: zmęczenie, zaburzenia widzenia, dzwonienie (również buczenie, piszczenie) w uszach, światłowstręt, a także depresja, gniew, frustracja, oraz zaburzenia snu. U niektórych pacjentów może nawet dojść do wystąpienia zespołu stresu pourazowego (PTSD).
Przyczyny
Uraz kręgosłupa szyjnego typu whiplash najczęściej powodowany jest przez wypadki samochodowe, w których osoba znajdująca się w nieporuszającym się samochodzie zostanie uderzona w tył przez inny pojazd. W tej sytuacji dochodzi do nagłego przeprostu a następnie nadmiernego zgięcia kręgosłupa szyjnego. 
Mechanizm urazu smagnięcia biczem nie jest dokładnie poznany. Uważa się jednak, że w jego wyniku może dochodzić do rozerwania więzadeł, torebki stawowej, krążka międzykręgowego i zwichnięcia stawów międzykręgowych. Uszkodzenia tych struktur mogą skutkować uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Badania wskazują także na możliwość uszkodzenia układu mięśniowego, które skutkują upośledzeniem jego funkcji w wyniku zaburzeń przewodnictwa nerwowo – mięśniowego i zmian w budowie mikroskopowej mięśni. Zaburzone zostają także procesy nocycepcji (odczuwania bólu) w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. W wyniku urazu istotnie zaburzone zostaje czucie głębokie oraz równowaga, występuje także oczopląs.
Leczenie i diagnostyka
Rozpoznanie w przypadku tej jednostki chorobowej stawiane jest zazwyczaj na podstawie wywiadu, ponieważ nie istnieją specyficzne dla niej testy. Lekarz po przebadaniu pacjenta decyduje jak bardzo jego kręgosłup uległ uszkodzeniu i decyduje o rodzaju leczenia. W przypadku podejrzeń złamań lub zwichnięć może zostać wykonane zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa szyjnego, nie wykonuje się go rutynowo, ponieważ najnowsze badania sugerują, że u większości pacjentów z urazem whiplash nie obserwuje się zmian w obrazie RTG. W wyjątkowych wypadkach stosuje się także rezonans magnetyczny, który pozwala ocenić uszkodzenia tkanek miękkich.
Najbardziej znanym i rozpowszechnionym kryterium diagnostycznym jest klasyfikacja The Quebec Task Force (QTF). Dzieli ona objawy związane z przyspieszeniowo – opóźnieniowym urazem kręgosłupa na pięć stopni:
- Stopień 0: brak bólu i sztywności szyi oraz innych objawów
- Stopień 1: ból, sztywność bądź wrażliwość szyi, brak innych objawów w trakcie badania
- Stopień 2: ból, sztywność bądź wrażliwość szyi, zmniejszony zakres ruchu oraz tkliwość uciskowa przy badaniu
- Stopień 3: ból, sztywność bądź wrażliwość szyi, objawy neurologiczne takie jak zmniejszony odruchy głębokie ze ścięgien, osłabienie mięśni i deficyty sensoryczne
- Stopień 4: ból, sztywność bądź wrażliwość szyi, złamanie, przemieszczenie bądź uraz rdzenia kręgowego
Skala ta, choć bardzo pomocna nie jest idealnym narzędziem, ponieważ jej twórcy nie wzięli pod uwagę aspektów psychologicznych związanych z urazem smagnięcia biczem.
Farmakoterapia
Zgodnie z obowiązującymi zasadami leczenie pacjentów z przyśpieszeniowo – opóźnieniowym urazem kręgosłupa w stopniu 1-3 może obejmować nienarkotyczne leki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być stosowane w stopniu 2-3 jednak ich używanie powinno być ograniczone maksymalnie do 3 tygodni. Coraz częściej stosuje się także ostrzyknięcia napiętych w wyniku urazu mięśni toksyną botulinową A. Metoda ta jest jednak krótkotrwała i aby uzyskać odpowiednie efekty zabiegi powinny być regularnie powtarzane.
Fizjoterapia
Symptomy utrzymujące się ponad sześć miesięcy po urazie opisywane są jako zespół whiplash. Głównym zadaniem wczesnej rehabilitacji jest niedopuszczenie do wystąpienia tego zespołu. Rodzaj rehabilitacji zależy od stopnia ciężkości urazu. Przykładowo pacjenci w stopniu 4 wymagają hospitalizacji, podczas gdy przy stopniu 0-3 może zostać zastosowana fizjoterapia ambulatoryjna. Ból jest opisywany przez pacjentów jako ogromny stresor w codziennym życiu dlatego bardzo ważne jest aby wcześnie rozpoczęta rehabilitacja zapobiegła jego wystąpieniu.
Fizjoterapia pacjenta ze zdiagnozowanym urazem smagnięcia biczem polega przede wszystkim na wczesnych ćwiczeniach czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa, ćwiczeniach funkcjonalnych oraz reedukacji mięśni. Terapeuta instruuje pacjenta jak wykonywać ćwiczenia oraz informuje go, że nie spowodują one żadnej szkody dla jego zdrowia. Pacjent powinien także utrzymać możliwą aktywność ruchową. Początkowo ostrożne ruchy powinny obejmować rotację kręgosłupa szyjnego do granicy bólu, zginanie i prostowanie w stawach barkowych poprzez unoszenie i opuszczanie kończyn górnych Ćwiczenie to może być połączone z wdechem (przy unoszeniu) i wydechem (przy opuszczaniu kończyn górnych). Współczesne badania udowadniają, że wcześnie rozpoczęta terapia, stosowana regularnie chroni przed przewlekłym bólem i wystąpieniem zespołu whiplash.
Do leczenia włączyć można zabiegi fizykoterapeutyczne takie jak: laseroterapia, elektroterapia, magnetoterapia i inne.
Do pozostałych metod stosowanych w leczeniu tego schorzenia zaliczamy: kinesiotaping, akupunkturę, masaż leczniczy, terapię punktów spustowych, terapię czaszkowo – krzyżową oraz techniki powięziowe, a także psychoterapię (w przypadku urazu przewlekłego). Metody te mogą być użyte jako uzupełnienie ćwiczeń czynnych wykonywanych samodzielnie przez pacjenta.
Aktualne badania wykazują, iż stosowanie miękkich kołnierzy ortopedycznych może znacząco opóźniać wyleczenie. Kołnierze, stosowane w celu uniknięcia dalszych uszkodzeń kręgosłupa powodują jego częściowe unieruchomienie, co skutkuje wydłużeniem procesu leczenia oraz większą szansą przejścia objawów w stan chroniczny.
Unieruchomienie prowadzi do zmniejszenia zakresu ruchu, co negatywnie wpływa na odczucie bólu i sztywności, ponadto prowadzi do atrofii (zaniku) mięśni, zmniejszenia przepływu krwi w uszkodzonych tkankach. Gojenie mięśni w statycznej pozycji prowadzi do zmniejszenia ich elastyczności, co w perspektywie długofalowej może powodować zaburzenia w pracy całego kręgosłupa.
Rokowania
Konsekwencje urazu smagnięcia biczem rozciągają się od niewielkiego bólu (co dotyczy większości przypadków) do ciężkiej niepełnosprawności. Według badań epidemiologicznych około 50 % osób z tym schorzeniem odczuwa przetrwałe symptomy.
Istnieją naukowe dowody na zmiany w przepływie krwi mózgowej u pacjentów z chronicznym bólem po urazie whiplash. W niektórych przypadkach u tych pacjentów obserwuje się także chroniczny stan zapalny w obrębie szyi.
W literaturze doszukać się można związku whiplash z dysfunkcjami stawów skroniowo – żuchwowych (TMD) jednak aktualne badania wykazują, że korelacja między tymi dwoma schorzeniami jest niewielka.
Profilaktyka
Uraz smagnięcia biczem powstaje głownie w wyniku wypadków samochodowych, których nie zawsze można uniknąć. Producenci samochodów tworzą systemy zabezpieczające kierowcę jak i pasażerów przed urazami typu whiplash np.: montując zagłówki do siedzeń, które chronią nas przed nadmiernym wyprostem kręgosłupa szyjnego podczas uderzenia w tył samochodu, którym się poruszamy. Bardzo ważne jest odpowiednie ustawienie zagłówka. Powinien on znajdować się na dopasowanej do naszego wzrostu wysokości, bezpośrednio za naszą głową. Zagłówek znajdujący się poniżej naszej głowy może nawet pogorszyć sprawę doprowadzając do większego wyprostu podczas wypadku. W nowoczesnych samochodach montowane są także inne elementy dbające o bezpieczeństwo naszego kręgosłupa są to między innymi: poduszki i kurtyny powietrzne.
Podsumowanie
Uraz smagnięcia biczem (whiplash) jest terminem stosowanym dla określenia urazów polegających na nadmiernym wyproście i zgięciu kręgosłupa w wyniku których uszkodzeniu ulec mogą struktury kostne jak i tkanki miękkie zlokalizowane w obrębie szyi. Whiplash (nazywany także urazem przyspieszeniowo – opóźnieniowym) jest jedną z najczęstszych konsekwencji wypadków samochodowych. Objawy zazwyczaj polegają na bólu i sztywności w okolicy kręgosłupa szyjnego i barków, ale mogą także przybierać poważniejszą postać i obejmować uszkodzenia struktur nerwowych oraz problemy psychologiczne. Diagnoza polega na wnikliwym wywiadzie oraz badaniu fizykalnym. W poważniejszych przypadkach konieczne jest wykonanie zdjęć rentgenowskich lub rezonansu magnetycznego. Odpowiednia, aktywna rehabilitacja, rozsądne stosowanie miękkich kołnierzy ortopedycznych oraz leków przeciwbólowych w większości przypadków prowadzi do pełnego wyleczenia oraz zapobiega przejściu schorzenia w stan przewlekły. W profilaktyce whiplash bardzo istotne jest odpowiednie ustawienie zagłówka w pojeździe, powinien on być dostosowany do pozycji naszej głowy.
Tomasz Białek
