Nadmierna ruchomość stawów określana bywa również zespołem hipermobilności stawowej (joint hipermobility syndrome). Charakterystyczne dla hipermobilności są przekroczone wartości fizjologicznych zakresów ruchomości, które umożliwiają osiąganie skrajnych ustawień ciała. Jednak w większości przypadków nie jest to jedyny objaw. Niestety wiele osób z nadmierną ruchomością stawów zmaga się z dolegliwościami bólowymi pochodzącymi z aparatu ruchu.
Nadmierna ruchomość stawów czyli zespół hipermobilności stawowej
Pojęcie hipermobilności po raz pierwszy opisał w 1967 roku Kirk, który zdefiniował je jako: „patologiczny stan objawiający się nadmierną ruchomością stawów”. W chwili obecnej wiadomo już, że nie jest to definicja pełna i występują inne typowe objawy dla tego schorzenia.
Zespół hipermobilności stawów nie powinien być traktowany jako odrębne schorzenie, ponieważ jest on raczej konsekwencją zaburzeń w obrębie tkanki łącznej. Zaburzenia strukturalne w tkance łącznej często towarzyszą różnym chorobom genetycznym (zespół Downa, zespół Marfana, wrodzona łamliwość kości, zespół Ehlersa-Danlosa), ale także zespołowi hipermobilności stawowej.
Anatomia stawu
Staw jest ruchomym połączeniem pomiędzy powierzchniami stawowymi stykających się kości, gdzie jedna stanowi wklęsłą panewkę, a druga główkę stawową. Ze względu na budowę oraz rodzaj wykonywanego ruchu stawy dzieli się na:
- proste
- złożone
Podział ten uwzględnia liczbę kości tworzących staw. W przypadku stawów prostych, są to dwie kości, natomiast stawy złożone zbudowane są z trzech lub więcej.
Drugi podział obejmuje możliwości ruchowe:
- jednoosiowe
- dwuosiowe
- wieloosiowe
Liczba osi wskazuje, wokół ilu płaszczyzn odbywać może się ruch w danym stawie.
Jednak staw to nie tylko kości i ich powierzchnie stawowe, ale także wiele struktur tkanki łącznej, które wpływają na możliwości ruchowe danej jednostki. Charakterystycznymi elementami stawów są:
- torebka stawowa
- więzadła (wewnętrzne i zewnętrzne)
- kaletki maziowe
- trzeszczki
- fałdy maziowe
a także w niektórych stawach:
● łąkotki
● obrąbek stawowy
Kto jest narażony na wystąpienie zespołu hipermobilności stawowej?
Zespół hipermobilności stawowej jest dość częstym zjawiskiem, ale duży problem stanowi jego diagnozowanie. Według różnych doniesień częstotliwość występowania w krajach europejskich wynosi około 10%, natomiast w populacji azjatyckiej i afrykańskiej, nawet do 38%. Hipermobilność zdecydowanie częściej dotyka kobiet (3-5 razy częściej niż mężczyzn). Obserwuje się zjawisko zanikania nadmiernej ruchomości wraz z wiekiem, ale nie jest to związane z ustępowanie zespołu hipermobilności, ale z procesami starzenia się, które wpływają na ograniczenie ruchomości.
Mechanizm powstawania hipermobilności stawów
Podłożem nadmiernej ruchomości są zaburzenia w obrębie tkanki łącznej, które objawiają się przekraczaniem fizjologicznych zakresów ruchomości. Mechanizm powstawania zmian w obrębie włókien kolagenowych nie jest do końca poznany, dlatego też diagnostyka opiera się głównie na objawach klinicznych. Nieznana jest przyczyna, ale wiadomo, że dochodzi do zaburzeń syntezy białek, które wpływają na nieprawidłową zawartość kolagenu we włóknach.
Kiedy mówimy o zespole hipermobilności stawów – kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie zespołu hipermobilności stawowej opiera się na ocenie ruchomości, a także na dolegliwościach ze strony układu ruchu.
Najpowszechniejszą skalą wykorzystywaną w diagnostyce jest Skala Beighton, która obejmuje pięć prostych czynności:
1. Możliwość położenia prostych dłoni na podłożu podczas skłonu tułowia w przód (1 pkt. )
2. Bierny przeprost palca piątego ≥ 90⁰ (1 pkt. dla każdej ręki)
3. Bierne przywiedzenie kciuka do dłoniowej powierzchni przedramienia (1 pkt. dla każdej ręki)
4. Przeprost w stawie łokciowym (1 pkt. dla każdej ręki)
5. Przeprost w stawie kolanowym (1 pkt. dla każdej nogi)
Podstawę do rozpoznania zespołu hipermobilności stawowej stanowi uzyskanie co najmniej 4 punktów na 9 możliwych.
Diagnostykę opiera się także o kryteria Brighton, które wykorzystują skalę Beighton`a. Brighton podzielił swoje kryteria na „duże” i „małe” – aby mówić o zespole hipermobilności stawowej trzeba spełnić co najmniej:
- dwa kryteria „duże”
- jedno kryterium „duże” i dwa „małe”
- cztery kryteria „małe”
- dwa kryteria „małe” jeśli u krewnego pierwszego stopnia rozpoznany był zespół hipermobilności stawowej
KRYTERIA „DUŻE”
4 lub więcej punktów w skali Beighton
Dolegliwości bólowe w przynajmniej 4 stawach, utrzymujące się ponad 3 miesiące
KRYTERIA „MAŁE”
1,2 lub 3 punkty w skali Beighton
Dolegliwości bólowe w obrębie 1-3 stawów lub stawów kręgosłupa utrzymujące się 3 miesiące i dłużej
Zmiany reumatyczne tkanek miękkich – 3 lub więcej
Z wywiadu zwichnięcia, podwichnięcia, przemieszczenia w jednym lub więcej stawów – więcej niż jeden raz
Zmiany w obrębie skóry – rozstępy, cienka skóra o dużej rozciągliwości,
Objawy oczne – krótkowzroczność, opadająca powieka, fałd powieki antymongoidalny
Żylaki kończyn dolnych, wypadanie odbytu/macicy, przepuklina
Wygląd marfanoidalny, arachnodaktylia (anomalia objawiająca się nadmiernie długimi i cienkimi palcami)
Typowe objawy dla zespołu hipermobilności stawów
Zespół hipermobilności stawów charakteryzuje się typowymi objawami:
- zwiększona ruchomość stawowa
- przewlekły ból w obrębie stawów lub kręgosłupa
- powtarzające się zwichnięcia lub podchwinięcia
- cienka i rozciągliwa skóra
- powtarzające się uszkodzenia tkanek miękkich (ścięgna, więzadła, mięśnie)
- charakterystyczna postawa dla zespołu Marfana
- skrzywienie kręgosłupa
- uczucie sztywności stawów oraz niestabilności
- trzaski, uczucie „przeskakiwania” w stawie podczas ruchu
Pacjenci bardzo często jako główny problem zgłaszają ból, który dotyczy jednego lub nawet kilku stawów. Jest to podstawowy objaw różnicujący nadruchomość z zespołem hipermobilności stawowej, który najczęściej dotyczy kolan, barków, kolan, kręgosłupa czy stóp.
Ból w zespole hipermobilności stosunkowo często ma charakter przewlekły, na który nakładają się ostre incydenty bólowe zlokalizowane w określonych stawach. Pacjenci nie są w stanie wskazać konkretnej przyczyny czy urazu wywołującego dolegliwości. Charakterystyczny w zespole hipermobilności jest brak reakcji na środki przeciwbólowe.
Zespół Marfana – jest to choroba genetyczna tkanki łącznej. Zmiany narządowe dotyczą przede wszystkim narządu wzroku, układu ruchu oraz układu krwionośnego.
Typowa postawa ciała w zespole Marfana:
- wysoki wzrost
- długa i wąska twarz
- długie, cienkie palce
- słabo wykształcone policzki
- obniżona masa mięśniowa
- zaburzenia osi stawów kolanowych
- zaburzenia w obrębie klatki piersiowej
- długie stopy, wydrążone
Postępowanie terapeutyczne
W związku z tym, iż przyczyna nie jest do końca jasna, postępowanie terapeutyczne nie ma charakteru przyczynowego. Głównym celem jest minimalizowanie istniejących objawów oraz edukacja pacjenta w zakresie codziennych nawyków:
- unikanie skrajnych pozycji w stawach
- unikanie długotrwałych pozycji statycznych
- unikanie obciążeń zewnętrznych (np. dźwiganie) w pozycjach przekraczających fizjologiczny zakres ruchu
Podstawę leczenia zespołu hipermobilności stawów stanowi leczenie ruchem, czyli wszelkie formy aktywności fizycznej. Jednak trzeba zachować dużo ostrożności w doborze prawidłowych ćwiczeń. Ćwiczenia, na których powinna opierać się terapia to:
- ćwiczenia stabilizacyjne
- ćwiczenia propriocepcji
- ćwiczenia wzmacniające
- ćwiczenia wzorców ruchowych
Ważnym elementem aktywności fizycznej są także ćwiczenia rozciągające, ale stosowanie ich wymaga bardzo dokładnego badania, w kierunku znalezienia stawów o ograniczonej ruchomości. Stosowanie stretchingu w stawach wykazujących cechy zespołu hipermobilności, jest całkowicie zakazane.
W przebiegu zespołu hipermobilności dochodzi do zaburzeń w obrębie czucia głębokiego, stabilizacji stawu, równowagi mięśniowej, a także do częstych urazów tkanek miękkich. W związku z tym postępowanie musi być ukierunkowane na poprawę funkcjonowania zmysłu równowagi oraz stabilizacji.
Upośledzone czucie proprioceptywne może prowokować dolegliwości bólowe oraz zaburzać wzorce ruchowe, dlatego tak ważne jest wprowadzenie tego typu ćwiczeń do terapii. Trening propriocepcji poprzez dobór różnorodnych pozycji (od niskich do wysokich), zmianę podłoża (od stabilnego do niestabilnego) oraz obciążenia zewnętrzne ma za zadanie stymulować receptory, które informują mózg o prawidłowym ułożeniu w przestrzeni. Ćwiczenia propriocepcji ściśle łączą się z ćwiczeniami stabilizacyjnymi, które dodatkowo wzmacniają aparat więzadłowy i mięśniowy. Zarówno przy ćwiczeniach propriocepcji jak i stabilizacyjnych, należy przestrzegać zasady progresywności, która mówi aby rozpoczynać od ćwiczeń statycznych, stopniowo przechodząc do dynamicznych i kończąc ćwiczeniami z oporem zewnętrznym. Progres dotyczy także pozycji w jakiej wykonywane są ćwiczenia oraz trudności podłoża.
Rzeczą, o której nie można zapominać przy wszystkich ćwiczeniach, jest poprawność ich wykonywania. Należy eliminować nieprawidłowe wzorce ruchowe, które jeśli będą występować w czasie ćwiczeń mogą utrwalać zaburzenia w stawie. Prawidłowe wykonywanie zadań dotyczy biomechaniki czyli prowadzenia ruchu, jego zakresu (nie powinien przekraczać fizjologicznych norm) oraz nie wywoływania dolegliwości bólowych.
Wśród zalecanych aktywności przy zespole hipermobilności stawowej, wyróżnia się także pływanie oraz jazdę na rowerze, które dają możliwość wzmacniania mięśni przy jednoczesnym odciążeniu stawów. Środowisko wodne zapewnia odciążenie całego ciała, dzięki czemu możliwa jest aktywność bez dolegliwości bólowych.
Jeśli w przebiegu zespołu hipermobilności stawowej dochodzi do pogłębiania deformacji stawów oraz utrzymywania się dolegliwości bólowych, zastosowanie mają zabiegi manualne. W przypadku nadruchomości, która jest konsekwencją sąsiedztwa hipomobilnego stawu (ograniczona ruchomość), wskazane są mobilizacje unieruchomionych segmentów ruchowych kręgosłupa. W stanach przewlekłych dolegliwości bólowych, zastosowanie mają także zabiegi o działaniu przeciwbólowym z zakresu fizykoterapii.
Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta
