Wybity palec - uciążliwa kontuzja

Wybity palec jest jedną z najczęstszych kontuzji, z którą zmagają się sportowcy w wielu dyscyplinach sportowych. Jednak nie jest to kontuzja zarezerwowana tylko dla osób aktywnych fizycznie, gdyż może się ona przytrafić każdemu podczas codziennych aktywności.

Co właściwie oznacza wybicie palca? Nic innego jak podwichnięcie lub zwichnięcie stawu śródręczno-paliczkowego lub międzypaliczkowego bliższego.

Do urazu dochodzi najczęściej w wyniku upadku i podparcia na dłoni oraz bezpośredniego uderzenia. Dlatego też jest to typowa kontuzja sportowców uprawiających sporty kontaktowe (piłka ręczna, koszykówka, rugby), sporty gdzie zawodnicy narażeni się na upadki (short track, hokej), a także dyscypliny, w których sprawcą kontuzji jest piłka (siatkówka). Ryzyko urazu występuje w większości dyscyplin sportowych, w których zawodnicy narażeni są na kontakt z przeciwnikiem, szybkie i mocne podania, rzuty bądź uderzenia piłką, a także na dużą dynamikę gry(upadki).

Jednak należy pamiętać o tym, iż osoby stroniące od aktywności fizycznej również mogą się zmagać z wybitym palcem, ponieważ upadki zdarzają się każdemu. Czasami także w błahych sytuacjach dochodzi do silnego uderzenia, które będzie skutkowało zwichnięciem stawu.

Bardzo ważną rzeczą przy kontuzji tego niewielkiego stawu jest szybka diagnostyka i wdrożenie postępowania, ponieważ obserwuje się ścisłą zależność pomiędzy czasem podjęcia leczenia a efektami terapii.

Anatomia palca

Aby lepiej zrozumieć istotę kontuzji, trzeba dowiedzieć się jak zbudowany jest palec i gdzie dochodzi do zaburzenia. Palce dłoni, za wyjątkiem kciuka, posiadają trzy stawy:

• staw śródręczno-paliczkowy (MCP)
• staw międzypaliczkowy bliższy (PIP)
• staw międzypaliczkowy dalszy (DIP)

Kciuk natomiast posiada tylko dwa stawy, śródręczno-paliczkowy i międzypaliczkowy.

Zarówno stawy śródręczno-paliczkowe jak i stawy międzypaliczkowe działają jak zawiasy, umożliwiając wyłącznie ruch zgięcia i prostowania. Powierzchnie stawowe pokryte są chrząstką stawową, która absorbuje wstrząsy oraz umożliwia ślizganie się powierzchni po sobie w czasie ruchu.

Poza strukturami stawowymi, bardzo ważną rolę w funkcjonowaniu palców odgrywają tkanki miękkie. Po obu stronach każdego palca znajdują się więzadła poboczne, które zapobiegają nadmiernym ruchom bocznym podczas zginania stawu. Po stronie dłoniowej w okolicy stawu międzypaliczkowego zlokalizowane jest rozcięgno dłoniowe, które łączy paliczek bliższy z paliczkiem środkowym po stronie dłoniowej. Rozcięgno to zabezpiecza staw międzypaliczkowy bliższy przed nadmiernym przeprostem w stawie. Natomiast po stronie grzbietowej znajdują się silne ścięgna mięśni prostowników, które biegną do dłoni z przedramienia. Umożliwiają one prostowanie stawów. W obrębie ręki przyjmują one postać rozcięgna prostowników, które ulega spłaszczeniu w okolicy opuszki palca, gdzie rozchodzi się także na boki. Pasmo centralne rozcięgna znajduje się na wysokości paliczka środkowego. Miejsce to często narażone jest na uszkodzenia, co objawia się zaburzeniami ruchomości palców.

Mechanizm urazu oraz stopnie uszkodzenia

Do urazu dochodzi w momencie zadziałania dużej siły zewnętrznej, która przekracza fizjologiczne możliwości stabilizujące staw. Siła oddziałująca na staw może być generowana przez upadek z podparciem ręki, przez zderzenie z zawodnikiem, a także przez bezpośrednie uderzenie w palec (np. piłką).

Najczęściej uraz prowokowany jest przez siły o kierunku grzbietowym lub bocznym, które skierowane są na jeden lub więcej palców. W zależności od wielkości siły dochodzi w różnym stopniu do uszkodzenia struktur stabilizujących staw, czyli torebki stawowej, więzadeł oraz ścięgien mięśni prostowników i zginaczy. Na podstawie rozległości uszkodzeń oraz kontaktu powierzchni stawowych lub jego braku, stwierdza się:

• podwichnięcie stawu – w przypadku podwichnięcia koniec bliższy paliczka bliższego bądź środkowego chwilowo oraz częściowo traci kontakt z głową stawową w obrębie nasady dalszej kości śródręcza bądź nasady dalszej paliczka bliższego. Przemieszczenie zachodzi w obrębie torebki stawowej, nie rozrywając jej.
• całkowite zwichnięcie – ma miejsce wówczas gdy części bliższe paliczka bliższego lub środkowego tracą całkowicie kontakt z powierzchniami stawowymi, w obrębie stawów śródręczno-paliczkowego lub międzypaliczkowego bliższego. Sytuacja ta wymaga interwencji lekarskiej, która opiera się na nastawieniu palca (trakcja w kierunku osiowym, a następnie ukierunkowanie paliczka na panewkę stawową).

Objawy

Wśród typowych objawów podwichnięcia lub zwichnięcia w obrębie stawów śródręczno-paliczkowych lub międzypaliczkowych bliższych, należy wymienić:

• silny ból w obrębie stawu
• obrzęk
• nienaturalne ustawienie palca – patologiczne zwiększenie ruchomości w niefizjologicznym kierunku
• krwiak
• zniekształcenie obrysów stawu
• ograniczona ruchomość stawu – nasilanie się dolegliwości bólowych przy próbie ruchu

W zależności od rozległości uszkodzenia, mogą także pojawić się zaburzenia ze strony układu nerwowego oraz naczyń krwionośnych:

• drętwienie
• bladość
• sinienie
• oziębienie

Szybka interwencja – klucz do sukcesu

Gdy dojdzie do podwichnięcia lub zwichnięcia stawu, bardzo ważna jest szybka reakcja, która obejmuje chłodzenie oraz unieruchomienie stawu. Do schłodzenia wykorzystać można okłady żelowe, lód, suchy lód w sprayu lub po prostu zimną wodę. W przypadku unieruchomienia, dobrze sprawdza się bandaż nieelastyczny, sztywny taping lub silny opatrunek z bandaża elastycznego. Unieruchamiając staw należy zrobić to z całym palcem, wykorzystując do tego kawałek patyka bądź listewki. Często poza usztywnieniem konieczne jest zastosowanie opatrunku uciskającego, który ma zapobiec nadmiernemu wysiękowi. Jest to niezwykle istotne w przypadku kiedy dochodzi do rozerwania torebki stawowej, ponieważ maź stawowa wraz z płynami ustrojowymi oraz często też krwią wydostaje się poza torebkę. Brak reakcji i dopuszczenie do dużego wysięku, utrudnia postawienie diagnozy (duża ilość płynu zniekształca obraz), a także prowadzenie postępowania leczniczego. Obrzęk znacząco ogranicza ruchomość w stawie, a wykonywanie jakichkolwiek ruchów często jest bardzo bolesne. Nasilone dolegliwości oraz ograniczona ruchomość utrzymująca się przez dłuższy czas jest czynnikiem, który znacząco wpływa na wydłużenie czasu powrotu elastyczności struktur okołostawowych.

W kolejnych godzinach od urazu zastosowanie ma protokół PRICE, który obejmuje kilka podstawowych zasad postępowania:

Protection – ochrona uszkodzonego stawu.

Rest – odpoczynek, unikanie aktywności obciążających staw

Ice – chłodzenie, które w pierwszych dniach należy wykonywać co 1,5 – 2 godziny przez 15-20 minut

Compression – ucisk, który ma na celu niedopuszczenie do nadmiernego wysięku, ale jednocześnie zapewniać swobodny dopływ krwi w obrębie dłoni

Elevation – uniesienie uszkodzonego stawu powyżej nadgarstka. Elewacja jest działaniem mającym na cele profilaktykę przeciwobrzękową.

Postępowanie lecznicze

W przypadku poważnego urazu (zwichnięcie) bądź utrzymywania się silnych dolegliwości bólowych konieczny jest szybki kontakt ze specjalistą. Jeśli natomiast mamy do czynienia z niewielkim urazem (stłuczenie lub podwichnięcie) często wystarczy przestrzeganie protokołu PRICE, stosowanie farmakoterapii (przeciwbólowo, przeciwzapalnie) oraz przerwa od aktywności fizycznej.

Zwichnięcie stawu wymaga nastawienia stawu, poprzedzonego prześwietleniem, które obrazuje rozległość uszkodzenia. Jest to o tyle istotne, ponieważ czasami dochodzi także do pęknięcia lub złamania kości. Nastawienie wykonuje lekarz, z zastosowaniem znieczulenia miejscowego, ze

względu na dość dużą bolesność. Jeśli stwierdzone zostało zwichnięcie z jednoczesnym złamaniem kości, najczęściej konieczny jest zabieg operacyjny oraz zdecydowanie dłuższe unieruchomienie palca (około 3-4 tygodni).

Zarówno po leczeniu zachowawczym (nastawienie stawu) jak i po leczeniu chirurgicznym, konieczne jest postępowanie rehabilitacyjne. Z zakresu zabiegów fizykalnych, zastosowanie mają:

• krioterapia miejscowa
• laseroterapia
• hydroterapia
• jonoforeza z lekiem o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym

Poza zabiegami fizykoterapeutycznymi, ważny element stanowią ćwiczenia oraz manualna praca ze stawem. Wykonuje się mobilizacje stawu, ślizgi oraz ćwiczenia przywracające prawidłowy zakres ruchomości oraz siłę mięśniową: ćwiczenia czynne, ćwiczenia z oporem zewnętrznym, ćwiczenia przyrządami. Ostatni element stanowią ćwiczenia z elementami dyscypliny sportowej, np. rzuty i chwytanie piłki, odbicia piłki, kontrolowany i stopniowy podpór na ręce.

W terapii wykorzystywane jest także plastrowanie palca, które wykorzystuje zarówno tejpy elastyczne jak i sztywne. Mają one na celu zabezpieczenie stawu w prawidłowym ułożeniu, a także wspomaganie aparatu stabilizującego.

Profilaktyka czyli jak nie dopuścić do nawykowych zwichnięć

Po zwichnięciu stawu ryzyko pojawienia się kolejnych kontuzji niestety rośnie. Spowodowane jest to osłabieniem struktur, które zostały wcześniej uszkodzone, dlatego bardzo ważną rolę spełnia profilaktyka, zwłaszcza u osób aktywnych fizycznie. Powrót do sportu po kontuzji wymaga odpowiedniego zabezpieczenia stawu poprzez usztywnienie (sztywny taping).

Brak leczenia oraz nie stosowanie ochronnego usztywnienia może prowadzić do nawykowych zwichnięć stawów palców. Tego typu urazy charakteryzują się mniejszymi dolegliwościami w stosunku do zwichnięcia urazowego, ale także rosnącym ryzkiem urazów (niewielka siła zewnętrzna prowadzi do zwichnięcia). Przy każdym następnym zwichnięciu dolegliwości bólowe są coraz mniejsze, a pacjent szybciej dochodzi do siebie. Jednak nie pozostaje to bez śladu w organizmie. Każde zwichnięcie należy traktować jako uraz, w wyniku którego dochodzi do mikrouszkodzeń w obrębie struktur okołostawowych, co w następstwie prowadzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Dochodzi także do zaburzenia funkcjonalnego, spowodowanego uczuciem niepewności i strachu przed kolejnym urazem. Dlatego w przypadku zwichnięcia stawu w obrębie palca należy podjąć szybkie leczenie oparte o redukcję dolegliwości bólowych i obrzęku, a także przywrócenie pełnej ruchomości i stabilizacji oraz odpowiednie zabezpieczenia stawu podczas aktywności fizycznej.

Autor:
mgr Katarzyna Kumor
Fizjoterapeuta