Skąd się biorą trzeszczenia w stawie kolanowym?

Staw kolanowy jest złożoną strukturą, która poddawana jest dużym i regularnym obciążeniom. Dlatego też często odczuwane są w nim dolegliwości bólowe, pojawiają się stany zapalne lub słyszalne są różnego rodzaju trzaski, „chrupanie” czy przeskakiwanie. Czy takie odgłosy są czymś naturalnym? Z czego wynikają? I jak się ich pozbyć?

Na pewno, trzaski w stawie kolanowym nie jest zjawiskiem fizjologicznym. W zależności od sytuacji ich występowania, a także objawów współistniejących, wskazują na patologiczny proces toczący się w obrębie stawu.

Budowa stawu kolanowego – istotne struktury kolana

Staw kolanowy utworzony jest przez dwie kości: udową i piszczelową oraz zamykającą staw od przodu trzeszczkę – rzepkę. Panewkę stawu tworzą lekko wklęsłe kłykcie kości piszczelowej wraz z powierzchnią stawową rzepki, natomiast główka stawowa utworzona jest przez wypukłe kłykcie kości udowej. Wszystkie powierzchnie stawowe pokryte są warstwą chrząstki szklistej, która amortyzuje obciążenia, umożliwia płynny ruch oraz chroni warstwę podchrzęstną kości przed ścieraniem. Wewnątrz stawu znajdują się dodatkowe dwie struktury włóknisto-chrzęstne, łąkotki przyśrodkowa i boczna, które odpowiadają za lepsze dopasowanie powierzchni stawowych w trakcie ruchu.

Poza elementami kostnymi, w obrębie stawu wyróżnia się liczne tkanki miękkie w postaci więzadeł, kaletek maziowych oraz mięśni. Staw posiada zarówno więzadła wewnętrzne (więzadła krzyżowe przednie i tylne) jak i zewnętrzne (więzadła poboczne piszczelowe i strzałkowe, podkolanowe, właściwe rzepki). Mięśnie okolicy stawu kolanowego, poza rolą aktywizatorów czynnego ruchu odpowiadają także za stabilizację stawu – główny stabilizator stawu to mięsień czworogłowy uda.  

Mięśnie stawu kolanowego, obrazowo można podzielić na 3 grupy:

Ze względu na dużą ruchomość i obciążenia jakim poddawany jest staw, posiada on liczne kaletki maziowe, które dostarczają maź stawową (płynny i swobodny ruch stawu).

Kaletki stawu kolanowego

• nadrzepkowa
• podskórna podrzepkowa
• podścięgnowa podrzepkowa
• podrzepkowa głęboka
• podścięgnowa m. brzuchatego łydki
• półbłoniastego

Przyczyny krepitacji (trzeszczenia) w stawie kolanowym

Wśród przyczyn prowokujących trzeszczenia w stawie kolanowym wyróżnia się:

• zmiany zwyrodnieniowe
• ciało wolne w stawie kolanowym(fragment chrząstki stawowej lub łąkotki)
• zaburzenia w obrębie rzepki

Zarówno zmiany zwyrodnieniowe jak i ciało wolne w stawie, poza objawem trzeszczenia prowokują również inne typowe objawy, jak:

• ból stawu kolanowego
• obrzęk stawu kolanowego

dodatkowo przy obecności ciała wolnego pojawiają się czasowe blokowania stawu w wyproście bądź zgięciu.

Rzepka jako największa trzeszczka ludzkiego organizmu

Rzepka zaliczana jest do trzeszczek, które są strukturami powstającymi w wyniku kostnienia ścięgien. Tak więc, trzeszczka jest kością, która znajduje się w sąsiedztwie ścięgien i mięśni. Chroni je przed nadmiernym tarciem i jednocześnie wydłuża ramię dźwigni, wpływając na lepszą efektywność mięśnia czworogłowego uda.

Umiejscowienie rzepki oraz jej budowa sprawiają, że jest strukturą mobilną, ale dzięki wydrążeniu dla powierzchni kości udowej (dobre dopasowanie powierzchni stawowych) również stabilną. Rzepka „podpiera się” na bloczku kości udowej, co tworzy pewnego rodzaju rynnę, w której porusza się w trakcie zginania i prostowania stawu kolanowego.

Funkcjonowanie rzepki jest ściśle uzależnione od mięśnia czworogłowego uda, którego ścięgno w części dalszej (na wysokości rzepki) przechodzi w więzadło właściwe rzepki, przyczepiając się do guzowatości piszczeli.

Dlaczego mięsień czworogłowy może wpływać na zaburzenia w obrębie rzepki? Analizując zachowanie rzepki w trakcie pracy stawu kolanowego, stwierdza się, iż rzepka ślizga się po bloczku kości udowej (rynienka). Ale ze względu na budowę mięśnia czworogłowego (jak wskazuje nazwa cztery głowy mięśniowe) i dysproporcje siłowe poszczególnych głów, może dochodzić do niewielkiego przemieszczania i rotacji rzepki a  w konsekwencji wypadania z rynny w czasie ruchu.

Mięsień czworogłowy uda składa się z czterech części, które współpracują ze sobą odpowiadając za prostowanie stawu kolanowego, stabilizację w płaszczyźnie strzałkowej oraz za utrzymanie rzepki w prawidłowym ustawieniu (w trakcie prostowania stawu rzepka dociskana jest w kierunku bloczka kości udowej). Jednak często w wyniku urazu lub kontuzji, choć czasem również bez zauważalnej przyczyny dochodzi do dysproporcji pomiędzy głową boczną a przyśrodkową (głowa przyśrodkowa wykazuje tendencję do zaniku i spadku siły mięśniowej). Wówczas mocniejsza głowa boczna pociąga rzepkę w swoją stronę i jednocześnie zwiększa docisk do kłykcia bocznego kości udowej. Sprawia to, iż rzepka wypada ze swojego toru ruchu i podczas prostowania stawu próbuje „znaleźć” prawidłowy tor. W pewnym momencie udaje jej się to i wskakuje powodując słyszalny trzask. Najczęściej pojawiające się trzaski są niebolesne i pojedyncze.

Boczne przyparcie rzepki może też występować w przypadku koślawości kolan (VALGUS)

Zmieniona oś kończyny dolnej (ustawienie X) sprawia, że mięsień czworogłowy, napinając się pociąga rzepkę w stronę boczną – objaw „cięciwy łuku”.

Jednak taka sytuacja może mieć swoje negatywne konsekwencje, jeśli będzie utrzymywać się dłużej:

• ból stawu kolanowego po stronie bocznej (zwłaszcza przy aktywności fizycznej)
• nadmierne ścieranie chrząstki stawowej i w konsekwencji przyśpieszony proces powstawania zmian zwyrodnieniowych

Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawu kolanowego

Zmiany zwyrodnieniowe mają charakter postępujący i często, zwłaszcza w początkowym okresie, przebiegają bezobjawowo. Dlatego też bywają ignorowane, a kiedy pojawiają się dolegliwości bólowe, okazuje się, iż zmiany są już zaawansowane. Proces początkowo obejmuje chrząstkę stawową (ścieranie chrząstki), stopniowo przechodząc na inne struktury stawu oraz tworząc wyrośla kostne tzw. osteofity.

Warto słuchać swojego organizmu i sygnałów jakie nam wysyła , gdyż w początkowym stadium choroby zwyrodnieniowej pojawiają się:

• słyszalne trzaski i przeskakiwania w stawie
• stopniowe ograniczenie ruchomości (uczucie sztywności)
• uczucie osłabienia (np. podczas wchodzenia po schodach)
• obrzęki oraz podwyższona ciepłota stawu po aktywności fizycznej

Ciało wolne w stawie kolanowym

Wolne ciała w stawie kolanowym pojawiają się najczęściej jako konsekwencja przebytych urazów lub w przebiegu chorób: choroba zwyrodnieniowa, martwica chrzęstno-kostna, chondromataza (schorzenia błony maziowej). Ciała te wyodrębniają się ze zniszczonej chrząstki, łąkotek bądź kości i przemieszczają się wewnątrz jamy stawowej.

Wśród objawów sugerujących występowanie ciała obcego w stawie wymienia się:

• ograniczenie ruchomości
• nagłe blokowanie stawu, w wyproście lub zgięciu
• uczucie przeskakiwania oraz słyszalne trzaski w trakcie ruchu

Po pierwsze diagnostyka

Pojawienie się objawów trzeszczenia w stawie powinno być sygnałem do zdiagnozowania problemu. Ignorowanie pierwszych symptomów może prowadzić do poważniejszych uszkodzeń.

W diagnostyce wykorzystuje się zarówno badanie fizykalne obejmujące wywiad oraz testy, a także badania obrazowe (RTG, MRI, USG), które pozwalają na dokładną ocenę zmian (rozległość, stopień uszkodzenia).

Postępowanie – czy można coś poradzić na trzaski w kolanie?

Metody leczenia zależne są od przyczyn prowokujących trzeszczenia w stawie kolanowym. W przypadku bocznego przyparcia rzepki oraz zmian zwyrodnieniowych, postępowanie ma przede wszystkim charakter zachowawczy. Natomiast w przypadku ciała wolnego, konieczna jest interwencja chirurgiczna – artroskopia, mająca na celu usunięcie ciała z jamy stawu. Leczenia operacyjnego wymagają także zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe prowokujące silne dolegliwości bólowe oraz ograniczenie funkcjonowania stawu. Rodzaj zabiegu warunkowany jest nasileniem zmian:

• artroskopia
• osteotomia korekcyjna – zabieg poprawiający oś mechaniczną kolana
• alloplastyka – zabieg wstawienia protezy stawu (częściowy lub całkowity)

Leczenie zachowawcze w przypadku mniej nasilonych zmian zwyrodnieniowych obejmuje:

• farmakoterapię – niesteroidowe leki przeciwzapalna (NLPZ), doustne preparaty regenerujące i odżywiające chrząstkę stawową, dostawowe iniekcje kwasem hialuronowym.
• fizykoterapię – zabiegi fizykalne o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym:
• prądy diadynamiczne (DD) – efekt przeciwbólowy osiąga się dzięki podniesieniu progu odczuwania bólu
• jonoforeza/galwanizacja
• prądy interferencyjne o częstotliwości 0-100 Hz o silnym działaniu przeciwbólowym oraz 50-100 Hz o działaniu przeciwbólowym i odżywczym
• krioterapia
• okłady parafinowe – wywołują intensywne przekrwienie tkanek oraz ich rozluźnienie, dzięki czemu wpływają na redukcję bólu oraz poprawę ruchomości
• masaż wirowy – łączy w sobie efekt cieplny (temp. wody 32 - 40⁰ C) z oddziaływaniem mechanicznym, dzięki temu ogranicza dolegliwości bólowe oraz redukuje napięcie
• diatermia krótkofalowa (DKF) – zabieg prowadzący do wytworzenia ciepła wewnątrz tkanek – efekt przeciwbólowy i rozluźniający
• ultradźwięki – charakteryzują się efektem przekrwiennym, a dzięki wykorzystaniu leku osiąga się dodatkowo efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny
• laseroterapia
• zmienne pole magnetyczne

Terapia ruchem ukierunkowana jest na odzyskanie prawidłowej ruchomości i stabilizacji stawu, a także poprawę siły mięśniowej. Postępowanie opiera się na:

• ćwiczeniach izometrycznych
• ćwiczeniach propriocepcji (czucia głębokiego)
• ćwiczeniach rozciągających – klasyczny stretching lub poizometryczna relaksacja mięśni (PIR)
• ćwiczeniach wzmacniających – ćwiczenia oporowe z taśmami, z oporem własnego ciała lub na przyrządach, jazda na rowerze, Nordic Walking
• ćwiczeniach korygujących biomechanikę kończyny dolnej (w przypadku istniejących zaburzeń)

Postępowanie w przypadku bocznego przyparcia rzepki skupia się na znalezieniu przyczyny ( koślawość kolan, dysproporcja mięśniowa) i w zależności od problemu opiera się na:

• ćwiczeniach korygujących oś kończyny dolnej
• mobilizacjach rzepki w kierunku przyśrodkowym mających na celu odzyskanie ślizgu w kierunku ograniczonym.
• Kinesiology Taping mający utrzymać rzepkę w prawidłowym ustawieniu (po mobilizacjach rzepki jako wspomaganie i utrzymanie efektów terapii)
• ćwiczeniach wzmacniających – przede wszystkim głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego uda. Równowaga pomiędzy głową boczną a przyśrodkową zapewnia odpowiednią stabilizację rzepki.

Aby prawidłowo dobrać ćwiczenia należy zrozumień funkcjonowanie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, która odpowiada za „domknięcie” stawu w trakcie wyprostu. Aktywuje się najbardziej:

• podczas 20-30 ostatnich stopni wyprostu stawu kolanowego(skurcz koncentryczny)
• podczas 20-30 pierwszych stopni zgięcia stawu kolanowego (skurcz ekscentryczny – pierwsza faza przysiadu)

Przykładowe ćwiczenia wzmacniające głowę przyśrodkową mięśnia czworogłowego:

1. W pozycji leżenia tyłem z wałkiem pod kolanem (wymuszenie zgięcia w stawie ok. 30-40⁰) – napinanie mięśnia do pełnego wyprostu stawu kolanowego.
2. W pozycji stojącej z podkładkami pod piętami, ze stopami ustawionymi wąsko – przysiad. Pozycja ta wymusza przesunięcie środka ciężkości w przód i większe zaangażowanie głowy przyśrodkowej.
3. W pozycji stojącej na jednej nodze, na stepie lub innym podwyższeniu – zgięcie w stawie kolanowym nogi obciążonej w zakresie ok. 30⁰ i powrót do wyprostu. Druga noga pozostaje cały czas wyprostowana.