Odstające łopatki - przyczyny i postępowanie

Problem odstających łopatek stanowi nie tylko defekt kosmetyczny, ale także przyczynia się do zaburzeń biomechanicznych i funkcjonalnych w obrębie kompleksów barkowych oraz kręgosłupa. Nieprawidłowo ustawione łopatki prowadzą do przeciążeń w obrębie aparatu ruchu, co wynika z różnorodnych kompensacji, które zachodzą jako próba osiągnięcia pełnych możliwości ruchowych. Codziennie powtarzane aktywności prowadzą do sumowania się mikrourazów, które w konsekwencji prowadzą do trwałych ograniczeń i uszkodzeń.

Do rozwoju nieprawidłowego ustawienia łopatek najczęściej dochodzi w wyniku zaburzonej równowagi mięśniowej, gdzie mięsień zębaty przedni najczęściej okazuje się niewydolny. W zdecydowanie większości jest to wynikiem nadmiernie napiętych m. piersiowego mniejszego, m. dźwigacza łopatki oraz m. czworobocznego (część górna), które uniemożliwiają prawidłowe funkcjonowanie mięśnia zębatego przedniego. Wówczas dochodzi do utraty siły i nasilania się dysbalansu mięśniowego.

Ze względu na fakt, iż łopatka bardzo mocno koreluje z kończynami górnymi i kręgosłupem, ignorowanie problemu odstających łopatek może mieć poważne konsekwencje.

Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku odstających łopatek opiera się przede wszystkim na odzyskaniu równowagi mięśniowej i prawidłowych wzorców ruchowych. Zastosowanie mają przede wszystkim indywidualne ćwiczenia prowadzone pod nadzorem fizjoterapeuty.

Anatomia czyli słów kilka o łopatkach

Łopatka to kość o trójkątnym kształcie, umieszczona na grzbietowej powierzchni żeber (II-VII), w obrębie której wyróżniamy 3 kąty:

• kąt górny łopatki
• kąt dolny łopatki
• kąt boczny łopatki

oraz 3 brzegi:

• przyśrodkowy
• boczny
• górny

Łopatkę należy także przeanalizować pod kątem powierzchni żebrowej oraz grzbietowej. Strona żebrowa tworzy funkcjonalne połączenie z żebrami (tworząc fizjologiczny staw łopatkowo-żebrowy), a także stanowi miejsce przyczepu dla mięśnia podłopatkowego. Po stronie żebrowej znajduje się również wyrostek kruczy łopatki, będący miejscem przyczepu dla trzech mięśni. Natomiast w warstwie grzbietowej istotnym punktem jest grzebień łopatki, który wytwarza dwa zagłębienia (dół nadgrzebieniowy oraz dół podgrzebieniowy). Grzebień łopatki kierując się w stronę boczną, przechodzi w kąt barkowy, a następnie w wyrostek barkowy.

Dodatkowo w części bocznej łopatki znajduje się wydrążenie stawowe oraz obrąbek stawowy, współtworzące połączenie łopatki z kończyną górną (staw ramienno-łopatkowy). W rejonie tym znajdują się dwa guzki: nadpanewkowy oraz podpanewkowy.

Odstające łopatki jako wada postawy – przyczyny

Postawa ciała jest cechą charakterystyczną dla każdego człowieka. Wiele definicji postawy ciała przedstawia ją jako swobodny układ poszczególnych elementów w pozycji stojącej. Można spotkać się również z definicją, iż postawa ciała jest nawykiem ruchowym, kształtującym się na podłożu kostno-stawowym, więzadłowym, neurologicznym, a także środowiskowym czy emocjonalnym. Mówiąc o postawie ciała, należy pamiętać także o różnych jej zaburzeniach i wadach.

Czym w takim razie jest wada postawy? Przede wszystkim jest to odchylenie od normy, do którego najczęściej dochodzi w przeciążenia lub zużycia aparatu ruchu, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju różnorodnych dysfunkcji.

Problem odstających łopatek nie jest prosty i może mieć różnorodne podłoże, w tym:

• plecy okrągłe są wadą postawy, w której dochodzi do pogłębienia kifozy piersiowej. Nadmierne wygięcie kręgosłupa do tyłu powoduje osłabienie i rozciągnięcie mięśni grzbietu oraz przykurcz w obrębie mięśni klatki piersiowej. Obserwuje się widoczne zaokrąglenie pleców, a także wysunięcie do przodu głowy i barków.

Plecy okrągłe mogą mieć zarówno podłoże wrodzone jak i nabyte. Zmiany o charakterze wrodzonym na ogół są znaczne, powstają we wczesnym okresie i trudno się korygują. Natomiast w przypadku pleców okrągłych nabytych, zmiany pojawiają się w wyniku różnych chorób (ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów, choroba Scheuermanna, krzywica czy gruźlica kości, ale także w konsekwencji stylu życia i stopniowo rozwijającej się nierównowagi mięśniowej. Wielogodzinne przebywanie w wymuszonych pozycjach, ograniczona aktywność fizyczna, wady wzroku czy wstydliwość pojawiająca się w okresie dojrzewania (u dziewczynek świadome garbienie pozwala ukryć rozwijające się piersi) to aspekty, które bardzo mocno przyczyniają się do rozwoju wady postawy. W dzisiejszych czasach głównym sprawcą zaburzeń postawy ciała jest smartfon, zarówno u dzieci jak i osób dorosłych. Doczekaliśmy się już w literaturze określeń „sms-owa szyja” czy „postawa smartfonowa”, które pokazują jak duża jest skala problemów dotyczących przeciążenia aparatu ruchu.

• dysbalans mięśniowy czyli zaburzona równowaga mięśniowa to jedna z najczęstszych przyczyn odstających łopatek. W przypadku łopatki jej głównymi stabilizatorami są mięsień czworoboczny grzbietu oraz mięsień zębaty przedni, które winny ze sobą współpracować. Równomierna praca w obrębie następujących par:
• górna część mięśnia czworobocznego oraz dolna część mięśnia zębatego przedniego
• dolna część mięśnia czworobocznego oraz górna część mięśnia zębatego przedniego

zapewnia prawidłową ruchomość oraz przyleganie łopatki do ściany klatki piersiowej. Niestety w wielu przypadkach obserwuje się brak równowagi, z istotną przewagą mięśnia czworobocznego nad nieaktywnym zębatym przednim (dodatkowo wzmożoną aktywność wykazuje m. dźwigacz łopatki oraz m. piersiowy mniejszy).

• uszkodzenie nerwu piersiowego długiego prowadzi do powstania dysfunkcji nazywanej „łopatką skrzydłowatą”. Charakterystyczne odstawanie łopatki od ściany klatki piersiowej jest wynikiem porażenia mięśnia zębatego przedniego.
• skolioza jest bocznym skrzywieniem kręgosłupa (bardzo ogólne określenie), które również przyczynia się do powstania zaburzenia w obrębie łopatek. Typowe jest jednak to, iż w przypadku skoliozy efekt odstającej łopatki jest jednostronny, co wynika z obecności garbu żebrowego, który wypycha łopatkę.

Biomechanika obręczy barkowej oraz łopatki

Łopatka jest bardzo ważnym ogniwem kończyny górnej, które wpływa na większe możliwości ruchowe. Staw ramienny jest najbardziej ruchomym stawem w ludzkim organizmie, co jest dużą zasługą właśnie łopatki. Poza stawem ramiennym łopatka dodatkowo współtworzy staw barkowo-obojczykowy oraz funkcjonalne połączenie z klatką piersiową (staw łopatkowo-żebrowy), po której się ślizga.

Aby mówić o biomechanice łopatki należy zacząć od jej ustawienia początkowego (ustawienie neutralne), które ma istotny wpływ na możliwości ruchowe.

Pozycja neutralna łopatki

• grzebień łopatki skierowany jest do kręgów Th3/Th4
• kąt dolny łopatki ustawiony jest na wysokości kręgu Th7
• kąt dolny łopatki ustawiony jest bocznie (dalej od kręgosłupa) w stosunku do kąta górnego łopatki
• wyrostek barkowy łopatki ustawiony jest wyżej w stosunku do kąta górnego łopatki

Prawidłowe ustawienie łopatki oraz jej ruchomość warunkowane są wydolnością oraz prawidłową koordynacją nerwowo-mięśniową mięśni stabilizujących oraz  mięśni mobilizujących.

Reklama

Objawy

Odstawanie łopatek współistnieje z zaburzeniami w obrębie obręczy barkowej oraz kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Obserwuje się nieprawidłowe wzorce posturalne, które najczęściej przybierają dwie postaci:

• wysunięte do przodu barki i głowa, zaokrąglona plecy oraz zapadnięta klatka piersiowa
• kręgosłup piersiowy ustawiony w nadmiernym wyproście, cofnięcie barków

W związku z tym, iż łopatki istotnie wpływają na mobilność kończyn górnych, przy ich zaburzonym ustawieniu, dochodzi do ograniczeń ruchomości. Widoczne jest to zwłaszcza w ruchach powyżej głowy, gdzie zaangażowanie łopatek jest istotne. Wówczas obserwuje się zachodzące w organizmie kompensacje, pod postacią ruchów kręgosłupa.

Wśród innych objawów należy jeszcze wymienić:

• krepitacje oraz uczucie „przeskakiwania” w obrębie obręczy barkowej
• dolegliwości bólowe obejmujące obręcz barkową oraz kręgosłup szyjno-piersiowy będące wynikiem zmian przeciążeniowych
• parestezje w obrębie kończyny górnej

Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku odstających łopatek

W zależności od podłoża zmian prowadzących do zaburzonego ustawienia łopatek, dobór postępowania jest odmienny. Mimo wszystko jednak, znaczną część postępowania fizjoterapeutycznego obejmują indywidualne ćwiczenia, wykonywane w ramach treningu medycznego.

Głównym celem prowadzonych ćwiczeń jest odzyskanie fizjologicznej ruchomości stawowej oraz co ważne odbudowanie prawidłowych wzorców ruchomości. Kolejnymi ważnymi aspektami jest odpowiednia aktywacja mięśniowa, koordynacja i równowaga mięśniowa oraz siła. W przypadku odstających łopatek,  najważniejszym mięśniem jest mięsień zębaty przedni – mięsień, który odpowiada przede wszystkim za „przyklejanie” łopatki do ściany klatki piersiowej.

Mięsień zębaty przedni – mięsień położony na bocznej ścianie klatki piersiowej, przyczepiony charakterystycznymi 10-cioma zębami do powierzchni górnych 9-więciu żeber. Natomiast przyczep drugi przyczep znajduje się na brzegu przyśrodkowym łopatki. Mięsień posiada kilka funkcji:

• część górna pociąga staw ramienny do przodu
• część dolna kieruje bark ku dołowi, przy jednoczesnym pociągnięciu kąta dolnego łopatki do boku i do przodu
• mięsień dociska łopatkę do ściany klatki piersiowej
• jest pomocniczym mięśniem wdechowym

 

Sukces terapeutyczny możliwy jest tylko dzięki kompleksowemu postępowaniu opartemu na:

• świadomej korekcji ciała
• ćwiczeniach poprawiających mobilność obręczy barkowej
• ćwiczeniach poprawiających elastyczność tkanek
• ćwiczeniach wzmacniających
• ćwiczeniach poprawiających aktywację mięśnia zębatego przedniego

Odbudowa prawidłowych wzorców ruchowych wymaga najpierw przywrócenia równowagi mięśniowej, a następnie wielu powtórzeń w celu opanowania nowej strategii ruchowej. Ćwiczenia ukierunkowane na zmianę wzorca wymagają dużej koncentracji i skupienia na własnym ciele. Wyuczenie nowego wzorca osiągane jest w następującej kolejności:

1. rozluźnienie zbyt napiętych struktur
2. odzyskanie prawidłowej ruchomości oraz aktywacji mięśniowej
3. wzmocnienie odpowiednich grup mięśniowych

Przykładowe ćwiczenia wykorzystywane w przypadku odstających łopatek

1. ćwiczenia poprawiające elastyczność w obrębie m. piersiowego mniejszego, m. dźwigacza łopatki oraz m. czworobocznego (część górna) – przykurcz w obrębie wymienionych mięśni uniemożliwia prawidłową aktywację mięśnia zębatego przedniego.

• Mobilizacje uciskowe i rolowanie z wykorzystaniem piłki bądź rollera

• Ćwiczenia rozciągające

2. Ćwiczenia mobilizujące obręcz barkową i klatkę piersiową mają na celu odzyskanie prawidłowej ruchomości oraz poprawę elastyczności tkanek miękkich. Ze względu na częste ustawienie barków w protrakcji, łopatek w elewacji oraz kręgosłupa piersiowego w zgięciu (pogłębiona kifoza), wykonuje się mobilizacje i ćwiczenia w przeciwnych kierunkach.

• mobilizacje wyprostne dla kręgosłupa piersiowego

• ćwiczenie mobilizujące stożek rotatorów – w pozycji leżenia bokiem z kończynami górnymi wyciągniętymi przed klatkę piersiową. Mobilizacji poddawana jest kończyna bliższa ziemi, która znajduje się w zgięciu w stawie łokciowym 90⁰. Drugą kończyną ćwiczący spycha poprzez dłoń do rotacji zewnętrznej i następnie do rotacji wewnętrznej, każdą pozycję należy utrzymać przez kilka sekund. Przy znacznych ograniczeniach ruchomości, dobre efekty przynosi stosowanie poizometrycznej relaksacji mięśni, wykonywanej w tych samych pozycjach.

3. Ćwiczenia wzmacniające mięsień zębaty przedni

• W pozycji stojącej, ćwiczenie wykonywać można jednorącz (jak na zdjęciu) lub jednocześnie oburącz z taśmą na plecach i jej końcami w dłoniach. Ćwiczenie polega na wysuwaniu prostej kończyny górnej z oporem taśmy w przód z jednoczesnym dociskiem łopatki do ściany klatki piersiowej.

• W pozycji klęku podpartego wykonuje się ruch lekkiego obniżenia tułowia (kończyny górne cały czas wyprostowane w stawach łokciowych) i następnie wykonuje się odepchnięcie od podłoża. W trakcie ćwiczenia należy utrzymywać proste plecy, zwłaszcza w odcinku piersiowym, nie zadzierać głowy oraz nie przenosić ciężaru ciała na kończyny dolne.

4. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie równoległoboczne

• Ćwiczenie wiosłowania można wykonać zarówno w pozycji stojącej jak i siedzącej, z oporem taśmy elastycznej. Podczas ćwiczenia wykonuje się ruch cofnięcia kończyn górnym z jednoczesnym zbliżeniem łopatek do kręgosłupa.

Autor: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta
Bibiliografia:

• Johnson J.  Korekcja postawy ciała. Techniki Terapeutyczne. Wyd. Urban & Partner, 2018
• Kasperczyk T. Wady postawy ciała diagnostyka i leczenie. Wydanie IV, Kraków, 1998