Neuropatia nerwu piersiowego długiego

Neuropatia jest patologią nerwów obwodowych wynikającą z ich uszkodzenia bądź stanu zapalnego. Zaburzenia przewodnictwa nerwowego prowadzą do upośledzenia funkcji mięśni zaopatrywanych przez dany nerw. Mięśnie, do których nie docierają impulsy nerwowe ulegają stopniowemu osłabieniu i w konsekwencji zanikowi. Nerwy obwodowe mają dużą zdolność do regeneracji. W większości przypadków, w których nie dochodzi do przerwania ciągłości nerwu mamy do czynienia z samoistnym powrotem czynności. Nerw piersiowy długi jest jednym z częściej uszkadzanych nerwów obwodowych górnej części ciała. Utworzony jest z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych w odcinku szyjnym (C5-C7), które wychodząc z rdzenia podążają w kierunku ramienia tworząc splot ramienny. Nerw piersiowy długi po opuszczeniu splotu przechodzi przez mięsień pochyły środkowy i biegnąc boczną stroną klatki piersiowej unerwia mięsień zębaty przedni. Mięsień ten wypycha łopatkę do przodu, stabilizując ją na klatce piersiowej. Uszkodzenie nerwu piersiowego długiego powoduje dysfunkcję zwaną łopatką skrzydłowatą, która objawia się charakterystycznym odstawaniem.

Klasyfikacja uszkodzeń nerwów obwodowych wg Sunderlanda

• Uszkodzenia I stopnia – utrata lub zaburzenie przewodzenia aksonu.

Zachowana jest ciągłość aksonu, dochodzi jedynie do przerwania przewodzenia. Zaburzenie samoistnie ustępuje w ciągu kilku lub kilkunastu dni.

• Uszkodzenia II stopnia – uszkodzenie ciągłości aksonu.

Występują objawy przerwania nerwu. Nie dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia osłonki łącznotkankowej oraz zawartej w niej pochewki Schwanna. Warunki do regeneracji są bardzo dobre, a czynność nerwu powraca w sposób zadawalający.

• Uszkodzenia III stopnia – uszkodzenie osłonki łącznotkankowej i jej zawartości.

Dochodzi do jednoczesnego uszkodzenia aksonów, pochewek Schwanna, osłonek łącznotkankowych i wewnętrznych pęczków. Nie ulega uszkodzeniu tylko pochewka łącznotkankowa (onerwie). Czas regeneracji i powrót czynności nerwu są wydłużone i trudne do określenia.

• Uszkodzenia IV stopnia – uszkodzenie pęczków i ich zawartości.

Uszkodzone zostają pęczki i ich zawartość, natomiast przeżywa pewna część onerwia i nanerwia. Nie dochodzi przez to do całkowitego przerwania ciągłości pnia nerwu. Naprawa uszkodzenia wymaga interwencji chirurgicznej.

• Uszkodzenia V stopnia – uszkodzenie całego pnia nerwu.

Całkowite przerwanie ciągłości pnia nerwu z oddaleniem kikutów na różną odległość. W przypadku uszkodzenia, konieczna interwencja chirurgiczna.

Przyczyny

Nerw piersiowy długi ulega uszkodzeniu najczęściej u sportowców, których charakter uprawianej dyscypliny wiąże się z asymetryczną pracą stawu ramiennego wraz z łopatką (piłka ręczna, tenis, golf). Do izolowanego uszkodzenia nerwu może dojść na skutek wielokrotnego powtarzania danej sekwencji ruchowej lub nagłego rozciągnięcia (pływanie, siłownia). Do urazu może dojść w wyniku silnego szarpnięcia lub wykręcenia ramienia (sporty walki). Bezpośrednie uderzenia w okolicę szyi, rzadziej doprowadzają do uszkodzenia izolowanego nerwu piersiowego długiego. W tym przypadku dochodzi zazwyczaj do urazu większego obszaru splotu ramiennego. Nerw piersiowy długi przechodzi przez mięsień pochyły środkowy, dlatego nadmierne napięcie tej okolicy może doprowadzać do podrażnienia nerwu (usidlenia) i upośledzenia jego funkcji. Operacje w okolicach dołu pachowego (mastektomia, resekcja I żebra, przez pachowa sympatektomia) również obarczone są ryzykiem przerwania ciągłości nerwu. Do neuropatii nerwu predysponuje także noszenie ciężkich torb na ramieniu.

Objawy

Neuropatia nerwu piersiowego długiego powoduje osłabienie lub porażenie mięśnia zębatego przedniego. Powoduje to destabilizację łopatki i jej odstawanie. Powstaje tzw. łopatka skrzydłowata, która uwidacznia się najbardziej podczas wyprostu kończyny i jej podparcia. Dochodzi także do upośledzenia funkcji całej kończyny górnej.

Rozpoznanie

Rozpoznanie neuropatii nerwu piersiowego długiego opiera się na dokładnym wywiadzie oraz badaniu klinicznym przeprowadzonym przez lekarza specjalistę (neurologa). Obecność objawów (osłabienie mięśnia zębatego przedniego, odstawanie łopatki) powinny sugerować wystąpienie schorzenia. W celu potwierdzenia przypuszczeń wykonuje się badanie EMG (elektromiografia) oceniające funkcję mięśni oraz obwodowego układu nerwowego. Pomocnicze mogą okazać się również badania RTG (radiologiczne) USG (ultrasonografia) oraz MRI (rezonans magnetyczny), które określą ewentualne uszkodzenia stawu ramiennego i tkanek miękkich w obrębie nerwu.

Leczenie / Fizjoterapia

Leczenie neuropatii nerwu piersiowego długiego uzależnione jest od stopnia jego uszkodzenia. W przypadku, gdy doszło tylko do ucisku nerwu, rokowania są bardzo dobre, a całkowity powrót funkcji powinien nastąpić w przeciągu kilku dni lub kilku tygodni. Kiedy dochodzi do częściowego przerwania ciągłość włókna nerwowego (II, III stopień uszkodzenia) regeneracja również postępuje samoistnie, jednakże trwa dłużej. Z reguły wyniki leczenia są zadawalające. Przyjmuje się, że średni czas powrotu funkcji nerwu piersiowego długiego wynosi 8 miesięcy, w niektórych przypadkach czas jest dłuższy i może wynosić około dwóch lat. Całkowite przerwanie pnia nerwu wymaga przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Zwlekanie z podjęciem decyzji w nadziei, że dojdzie do samoistnej regeneracji nerwu jest niedopuszczalne. Wyjątek stanowi zagrożenie życia pacjenta. Istotne miejsce w przypadku leczenia zachowawczego zajmuje właściwa rehabilitacja. Postępowanie usprawniające uzależnione jest od stopnia uszkodzenia nerwu oraz przyczyny, która uszkodzenie spowodowała. Urazy powstałe na tle sumowania przeciążeń i mikrourazów, wynikających z wielokrotnie powtarzanego ruchu, wymagają ograniczenia aktywności fizycznej lub jej całkowitego zaprzestania. Kolejno należy przeanalizować czynniki ryzyka prowadzące do powstawania dysfunkcji. Mogą to być błędy treningowe, nieprawidłowa technika wykonywania ćwiczenia (np. rzutu) oraz zaburzenia biomechaniczne kończyny górnej lub całego ciała. Istotne w tej sytuacji będzie korygowanie nieprawidłowości, które w dużej mierze wpływają na tworzenie nieprawidłowych wzorców ruchowych i przeciążanie układu ruchu. Kluczowa w przypadku neuropatii nerwu piersiowego długiego będzie praca z mięśniem zębatym przednim. Poprzez odpowiednie ćwiczenia powinno dążyć się do jego stymulacji, co wpłynie na przeciwdziałanie zanikowi w okresie powrotu funkcji nerwu. Inną metodą pobudzania mięśnia do skurczu jest elektrostymulacja. Dodatkowo należy utrzymywać prawidłową ruchomość kończyny górnej oraz stosować ćwiczenia rozciągające grupę mięśni piersiowych. Leczenie operacyjne wymagane jest w uszkodzeniach IV i V stopnia.

Podsumowanie

Neuropatia jest chorobą dotyczącą nerwów obwodowych. W wyniku zaburzenia przewodnictwa impulsów nerwowych dochodzi do ograniczenia funkcji mięśni zaopatrywanych przez dany nerw. W przypadku uszkodzenia nerwu piersiowego długiego upośledzeniu ulega mięsień zębaty przedni. Jego niewydolność prowadzi do powstania tzw. łopatki skrzydłowatej. Odstawanie łopatki oraz ograniczenie funkcji kończyny górnej są podstawowymi objawami neuropatii nerwu piersiowego długiego. Do uszkodzenia nerwu dochodzi najczęściej u osób uprawiających dyscypliny sportowe, wymagające asymetrycznej pracy stawu ramiennego lub ciągłego powtarzania tej samej sekwencji ruchowej (tenis, piłka ręczna, siłownia, pływanie). Na skutek sumujących mikrourazów, permanentnego rozciągania nerwu lub bezpośredniego urazu (np. wykręcenie ręki) dochodzi do uszkodzenia struktury nerwowej (izolowane lub większego obszaru splotu ramiennego). Do przerwania ciągłości nerwu może dojść również w wyniku operacji okolic dołu pachowego (np. mastektomia). Diagnoza neuropatii jest możliwa na podstawie dokładnego wywiadu z pacjentem oraz badania klinicznego.

Pomocne może okazać się badanie EMG (elektromiografia) oceniające funkcję mięśni oraz nerwu. W celu określenia uszkodzenia okolicznych tkanek miękkich można zastosować badanie USG lub rezonans magnetyczny. Leczenie stanu chorobowego uzależnione jest od stopnia uszkodzenia. Mniejsze urazy (I, II, III stopień) zazwyczaj leczy się zachowawczo. Czasowe zaprzestanie aktywności fizycznej oraz odpowiedni plan rehabilitacji w większości przypadków pomagają wyleczyć neuropatię. Należy również wyeliminować czynniki ryzyka mogące wpływać na powstawanie kolejnych epizodów choroby (zaburzenia biomechaniki, nieprawidłowa technika wykonywania ćwiczeń). W uszkodzeniach całkowitych pnia nerwu (IV i V stopień) konieczna jest interwencja chirurgiczna, gdyż samoistna regeneracja nerwu nie jest możliwa.

Autor:
mgr Radosław Biały
Fizjoterapeuta