Odleżyny

Czym są odleżyny?

Współczesna medycyna potrafi wydłużać przeżycie pacjentów, którzy jeszcze niedawno skazani byli na niechybną śmierć. W rezultacie tego rośnie liczba chorych przewlekle leżących i niezdolnych do samodzielnego funkcjonowania. Pojawiają się problemy medyczne, które dotychczas stanowiły marginalny odsetek schorzeń, dziś natomiast są niezwykle istotnym aspektem leczenia i pielęgnacji chorego. Jednym z nich są odleżyny- zmiany w skórze i głębiej położonych tkankach, zachodzące podczas długotrwałego unieruchomienia chorego. Obecnie częstość ich występowania jest swoistym miernikiem jakości opieki zdrowotnej panującej w placówce, ponieważ skuteczna profilaktyka odleżyn zapobiega dużej części przypadków choroby.

 

Objawy choroby

Większość odleżyn powstaje u osób unieruchomionych, po siedemdziesiątym roku życia (3-11% hospitalizowanych dorosłych, 2,5-24% osób stale przebywających w domach opieki, do 17% osób dorosłych unieruchomionych w domach). Uważa się powszechnie, że odleżyny są domeną osób przebywających przewlekle w łóżku lub na wózku inwalidzkim, a do ich rozwinięcia potrzebny jest dłuższy okres czasu. Niestety, w sprzyjających okolicznościach, u szczególnie predysponowanych pacjentów odleżyna może rozwinąć już w ciągu kilku dni, a nawet jednej doby. Przebywanie stale w łóżku na wózku inwalidzkim zwiększa częstość występowania odleżyn o 28%.

Najczęstszym miejscem powstawania odleżyn są tak zwane wyniosłości kostne, niedostatecznie powleczone mięśniami i tkanką podskórną. Zalicza się do nich okolicę krzyżową i krętarzową, kostki boczne kończyn dolnych, pięty oraz guzy kulszowe. Szczególną uwagę zwraca się więc na plecy pacjenta, pośladki oraz kończyny dolne, choć odleżyna może powstać także w innych, trwale narażonych na ucisk lokalizacjach.

Odleżyny stopnie

Określenie stopnia zaawansowania odleżyny umożliwia dobór odpowiedniej metody leczenia. Najczęściej stosowanym podziałem stopnia zaawansowania odleżyn jest skala wg Torrence’a:

I° - blednące zaczerwienienie, rumień, skóra nie jest uszkodzona. Lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze zatrzymane i uszkodzone.

II° - nieblednące, powiększające się zaczerwienienie, powierzchowna nadżerka, tkanka twarda w dotyku. Po zakończeniu ucisku rumień nie ustępuje, może pojawić się powierzchniowy obrzęk, otarcie, przerwanie ciągłości naskórka i pęcherze, zwykle towarzyszy temu ból

III° - głębokie uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Widoczne głębokie ubytki tkanki, rana otoczona jest rumieniem i obrzękiem, brzegi rany są dobrze odgraniczone, dno rany może być wypełnione żółtymi masami rozpadających się tkanek lub czerwoną ziarniną. Uszkodzone tkanki znajdują się poniżej zakończeń nerwowych, stąd zwykle nie są bolesne.

IV° - Uszkodzenie rozpościera się w stronę tłuszczowej tkanki podskórnej, dochodzi do kości, występuje martwica z odczynem zapalnym kości i odczynowym zapaleniem stawów, widoczna obumarła tkanka. Brzeg odleżyny jest raczej dobrze odgraniczony, lecz martwica obejmuje także otaczające ją warstwy skóry, dno może być pokryte czarną martwicą.

V°- Zaawansowana martwica rozpościera się w stronę powięzi i mięśni - stanogólnego zakażenia organizmu. W ranie są rozpadające się masy tkanek i czarna martwica.

Kiedy rozwinie się pierwsze stadium odleżyny, ryzyko jej przejścia do kolejnych, wzrasta niemal dziesięciokrotnie.

 

Przyczyny

Istnieje szereg przyczyn, które wpływają na powstanie odleżyny. Zalicza się do nich głównie unieruchomienie, ograniczoną możliwość poruszania się, zaburzenia świadomości oraz zaburzenia odczuwania bodźców bólowych. Wszystkie te warunki występują u chorych geriatrycznych, przebywających w łóżku ze względu na krańcowe stadium demencji starczej lub na skutek przewlekłych chorób, a także u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi i po urazach czaszkowo-mózgowych oraz uszkodzeniach kręgosłupa. Odleżyny bardzo często towarzyszą takim schorzeniom, jak udar mózgu, choroba Parkinsona, złamania, niewydolność krążenia, niedokrwistość, nowotwory).Wielu chorych boryka się również z problemem nietrzymania moczu i stolca- zanieczyszczenie okolic pośladków fekaliami i ciągłość wilgotnego środowiska dodatkowo sprzyja maceracji skóry i zmniejszeniu jej integralności.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest niedożywienie, związane z niedostateczną podażą kaloryczną u chorych leżących oraz nieprawidłowym wchłanianiem. Szczególnie niekorzystne są niedobory białkowe.

Na powstanie odleżyn mogą mieć też wpływ pomniejsze przyczyny, które same nie są w stanie wywołać zmian chorobowych, ale łącznie z podstawowym obciążeniem, zaostrzają ich przebieg. Mowa tu o nikotynizmie, stosowanych lekach, niedostatecznym lub niewłaściwym zaopatrzeniu ortopedycznym, a także błędach i zaniedbaniach w opiece nad pacjentem.

 

Rozpoznanie

Ze względu na łatwą dostępność zmian, odleżyna bywa zwykle zauważona przez osobę najczęściej opiekującą się chorym. Jej pełnej oceny może natomiast dokonać tylko personel medyczny- lekarz lub wykwalifikowana pielęgniarka. Do oceny ryzyka wystąpienia odleżyn oraz samej ich kwalifikacji używa się skal medycznych, takich jak skala Nortona czy skala Bradena.

 

Odleżyny leczenie

Leczenie odleżyn musi być dostosowane do stopnia zaawansowania procesu i zawsze rozważane indywidualnie. Niewielkie odleżyny mogą być leczone ambulatoryjnie, w miejscu stałego przebywania pacjenta i nie stanowią wskazania do hospitalizacji. Większe zmiany (obejmujące dużą powierzchnię skóry, drążące, zakażone lub z obszarem martwiczym) wymagają zwykle transportu chorego do szpitala i leczenia pod okiem specjalisty ze względu na zagrożenie zdrowia i życia, jakie stanowią. Stosuje się wówczas leki przeciwbólowe, antybiotykoterapię oraz w większości przypadków chirurgiczne opracowanie odleżyny. Leczenie to nie gwarantuje jednak, że dolegliwość nie powróci, o ile nie będzie stosowana odpowiednia profilaktyka.

Odleżyny w początkowym stadium mogą być leczone w domu. Na przestrzeni lat zmieniało się wielokrotnie podejście do skutecznej terapii odleżyn. Obecnie zalecane jest leczenie ran w środowisku mokrym, które jest znacznie bardziej efektywne i optymalne dla pacjenta. Zakres dostępnych opatrunków jest bardzo szeroki. Są to różnego rodzaju hydrokoloidy (granuflex), opatrunki hydrożelowe (opatrunek polimerowy Aqua-gel), gąbki poliuretanowe przy dużych wysiękach z rany, opatrunki hydrowłókniste AquacelAg ze srebrem o działaniu antybakteryjnym, alginiany i wiele innych. Każdorazowo opatrunek powinien być optymalnie i indywidualnie dobrany przez kompetentną osobę do pacjenta. Opatrunki te muszą być również regularnie zmieniane, zgodnie z zaleceniami producenta, przy zachowaniu najwyższej sterylności. Prawidłowo zastosowane opatrunki mokre skracają czas leczenia odleżyny w stosunku do metod tradycyjnych. Niestety mimo częściowej refundacji takiej terapii, wciąż stanowi ona spore obciążenie finansowe dla chorego i jego rodziny.

 

Rokownaia

Każdą odleżynę należy traktować jako bezpośrednie zagrożenie zdrowia, ponieważ brak leczenia prowadzi do coraz większego stopnia zaawansowania zmiany, a w konsekwencji jej martwicy. Rozległe odleżyny mogą być przyczyną zgonu chorego na skutek zakażenia organizmu (posocznica, sepsa).

 

Profilaktyka

Podstawą skutecznej opieki nad pacjentem leżącym jest wczesne włączenie profilaktyki przeciwodleżynowej. O wiele łatwiej zapobiegać powstaniu odleżyny (choć wymaga to dużego nakładu pracy zintegrowanego zespołu medycznego) niż leczyć powstałe już zmiany. Najważniejsza jest ciągła zmiana miejsc ucisku na tkanki pacjenta. W związku z tym stosuje się przede wszystkim materace przeciwodleżynowe zmiennociśnieniowe i częste zmiany pozycji pacjenta, co nie zawsze jest proste do wykonania, na przykład z powodu dolegliwości bólowych. Zaleca się zmianę pozycji już co dwie godziny, a także stosowanie podpórek pozwalających na czasowe utrzymanie ciała w danej pozycji i obrót.

Bardzo ważna jest również prawidłowa pielęgnacja skóry. Doprowadzenie do przesuszenia zwiększa narażenie na wszelkie uszkodzenia i otarcia, a także negatywne działanie sił ścinających przy zmianach pozycji. Równie ważne jest systematyczne oczyszczanie oraz unikanie masowania i pocierania zaczerwienionej skóry. Istotny jest także stan odżywienia i nawodnienia pacjenta. Większość leżących pacjentów jest wyniszczona i ma znaczne niedobory poziomu białka w organizmie, co także stwarza wysokie ryzyko powstawania odleżyn. W miarę możliwości niedobory te można wyrównać poprzez prawidłową dietę, o ile pacjent przyjmuje pokarmy i udaje się uzyskać współpracę przy karmieniu. W przypadku chorych, którzy nie mogą przyjmować pokarmu drogą doustną stosuje się (pod warunkiem, że chory wyraził taką wolę i nie ma do tego przeciwwskazań) żywienie pozajelitowe dostosowane indywidualnie do potrzeb pacjenta oraz nawadnianie organizmu. Zalecaną dawką jest zwykle spożywanie 30-35 kilokalorii i 1,25-1,50 g białka na kilogram masy ciała, o ile nie istnieją dodatkowe medyczne przeciwwskazania, na przykład niewydolność nerek.

 

Fizjoterapia

W profilaktyce i leczeniu odleżyn nieodzowny jest udział fizjoterapeuty w zespole leczniczym. Ogromne znaczenie mają ćwiczenia bierne, które zwiększają ruchomość w stawach kończyn górnych i dolnych, a także pobudzają przepływ krwi przez mięśnie i okoliczne tkanki.

W leczeniu odleżyn przydatne są także galwanizacja i jonoforeza nowokainowa. Do zabiegów galwanizacji stosowany jest zwykle prąd stały o gęstości natężenia od 0,1 do 0,3 mA/cm. Z nowoczesnych zabiegów elektroterapeutycznych przy użyciu prądu zmiennego obiecującą jest elektrostymulacja wysokonapięciowa. Do fizykalnego leczenia odleżyn stosuje się również sonoterapię. Zabiegi prowadzi się za pomocą zmiennej fali ultradźwiękowej o współczynniku wypełnienia okresu 1/5 (czas impulsu 2 ms, czas przerwy 8 ms) i częstotliwości 1 MHz. Wykorzystuje się gęstość mocy 0,5 W/cm2.

Fizjoterapeuta może też zalecić dobór specjalistycznych podkładek redukujących nacisk na poszczególne części ciała chorego oraz pomóc w wyborze właściwego materaca przeciwodleżynowego.

 

Podsumowanie

Jednym z najpoważniejszym problemów, jakie stoją przed opiekunami osób leżących i trwale unieruchomionych, jest stałe zagrożenie wystąpieniem odleżyn. Ryzyko to pojawia się niemal u wszystkich osób przewlekle chorych, nie poruszających się samodzielnie. Dodatkowymi czynnikami obciążającymi jest nietrzymanie moczu i stolca, a także niedożywienie białkowe. Odleżyny występują w miejscach poddanych stałemu uciskowi, zwłaszcza tam, gdzie kość niemal bezpośrednio styka się ze skórą. Pojawiająca się odleżyna początkowo jest tylko zaczerwienieniem skóry, nieleczona jednak szybko postępuje. Najskuteczniejszą metodą walki z odleżynami jest odpowiednio wcześnie wdrożona profilaktyka, opierająca się głównie na stosowaniu materaców przeciwodleżynowych, częstej zmianie pozycji chorego oraz odpowiedniej pielęgnacji skóry. Istotną rolę odgrywa także rehabilitacja chorego. Leczenie już powstałej odleżyny, opiera się zgodnie z najnowszymi wytycznymi, na tak zwanych opatrunkach mokrych. Zaawansowane zmiany, głównie o charakterze martwiczym, kwalifikowane są zwykle do leczenia chirurgicznego.

Autor:
mgr Sylwia Płusa