Zmiany przeciążeniowe i urazowe łąkotek

Łąkotki to chrzęstno-włókniste struktury znajdujące się w stawie kolanowym, na których opierają się powierzchnie stawowe kości udowej i piszczelowej. Do uszkodzeń w obrębie łąkotek dochodzi w dwojaki sposób. Pierwszy to urazowy, najczęściej w wyniku urazu skrętnego kolana. Natomiast drugie uszkodzenia mają charakter przeciążeniowo-zwyrodnieniowy, do których dochodzi na drodze sumowania się powtarzających mikrourazów.

Objawy uszkodzenia łąkotek zależne są od lokalizacji (łąkotka przyśrodkowa/boczna), ale najczęściej zaburzeniom towarzyszy ból, ograniczenie ruchomości w kolanie, a także wysięk oraz „blokowanie się” kolana w określonych pozycjach.

Leczenie uszkodzonych łąkotek najczęściej wymaga interwencji chirurgicznej, co związane jest z bardzo ograniczonymi zdolnościami regeneracyjnymi. Próbę leczenia zachowawczego można podjąć tylko w przypadku bardzo niewielkich zmian lub zmian obejmujących ukrwione części łąkotek.

Czym właściwie są łąkotki?

Zacznijmy od tego, że łąkotki w kolanie są dwie – przyśrodkowa i boczna. Są to twory zbudowane z tkanki chrzęstnej włóknistej, które znajdują się wewnątrz stawu kolanowego, pomiędzy kością udową a piszczelową.

Łąkotki pomimo bardzo istotnej roli jaką spełniają, są również jednym z najsłabszych ogniw stawu kolanowego. Niestety czasami nawet niewielki uraz często prowadzi do poważnych uszkodzeń struktury łąkotki.

Ale wracając do anatomii, łąkotki przyśrodkowa i boczna nie są identyczne. Łąkotka przyśrodkowa jest dłuższa i szersza względem łąkotki bocznej. Jej przyczep początkowy obejmuje przednią część pola międzykłykciowego przedniego, natomiast końcowy, przednią część pola międzykłykciowego tylnego. Dodatkowo łączy się z więzadłem pobocznym piszczelowym. Łąkotka boczna jest krótsza i bardziej zakrzywiona, a jej przyczepy obejmują przednią powierzchnię od guzka międzykłykciowego bocznego oraz tylną powierzchnię od guzka międzykłykciowego tylnego. Łąkotka boczna nie łączy się z więzadłem pobocznym strzałkowym, przez co jest bardziej ruchoma w stosunku do łąkotki przyśrodkowej.

Obie łąkotki połączone są ze sobą przez więzadło poprzeczne kolana. Dużym problemem łąkotek jest ich słabe ukrwienie - strefa biała łąkotki, co bardzo ogranicza zdolności regeneracyjne (unaczynione jest jedynie wąskie pasmo, przylegające bezpośrednio do torebki stawowej - strefa czerwona łąkotki).

Wraz z upływem czasu w strukturze łąkotek pojawia się coraz więcej włókien kolagenowych, przez co wzrasta ich podatność na przeciążenia i urazy.

Jaką rolę spełniają łąkotki w stawie kolanowym?

Przede wszystkim są amortyzatorami stawu kolanowego, przyjmując na siebie obciążenia –łąkotki ściskane są pomiędzy kością udową a piszczelową. Dodatkowo łąkotki pogłębiają i lepiej dopasowują do siebie powierzchnie stawowe stawu kolanowego, co pozytywnie wpływa na stabilizację stawu. Łąkotki umożliwiają także ruchy rotacyjne w zgiętym stawie kolanowym, co jest możliwe dzięki ślizganiu się po powierzchniach stawowych kości.

Reklama

Jak przemieszczają się łąkotki w stawie kolanowym?

• zgięcie stawu kolanowego -> łąkotki przesuwają się do przodu
• wyprost stawu kolanowego -> łąkotki przesuwają się do tyłu
• rotacja zewnętrzna -> łąkotka przyśrodkowa przesuwa się do tyłu
• rotacja wewnętrzna -> łąkotka przyśrodkowa przesuwa się do przodu

Łąkotki na przestrzeni lat przeszły drogę od nieistotnego narządu szczątkowego, aż do bardzo istotnego elementu stawu kolanowego. Jeszcze kilka lat temu, łąkotki nawet przy niewielkich uszkodzeniach były całkowicie usuwane. Obecny stan wiedzy i świadomość konsekwencji braku łąkotek (niestabilność stawu, szybsze zużywanie chrząstki stawowej) sprawia, iż zabiegi operacyjne ukierunkowane są na „ratowanie” łąkotek lub jeśli jest konieczność usunięcia, wykorzystanie sztucznego implantu.

Przyczyny uszkodzeń łąkotek

Do uszkodzenia w obrębie łąkotki dochodzi najczęściej w sytuacjach nagłego wyprostu stawu kolanowego, znajdującego się w częściowym zgięciu oraz rotacji. Urazowy dla łąkotek okazuje się również przeprost stawu kolanowego.

 U osób o osłabionej strukturze łąkotek urazy zdarzają się nawet podczas codziennych aktywności, wówczas przekroczenie granicy wytrzymałości łąkotki nie wymaga dużej siły.

Uszkodzenia łąkotek – podział

Uszkodzenia w obrębie łąkotek można podzielić ze względu na kierunek uszkodzenia na:

• podłużne – mogą być niecałkowite (występują częściej u młodych osób) lub całkowite (np. uszkodzenie typu "rączka od wiadra)

• kątowe -  które może sie przerodzić w uszkodzenie typu tzw. "papuzi dziób"

• horyzontalne - które może przkształcić w uszkodzenie typu "flap"

Przedstawione powyżej rodzaje uszkodzeń mają charakter urazowy, natomiast w obrębie łąkotek bardzo często występują również zmiany o charakterze zwyrodnieniowym (przeciążeniowym). Tego typu zaburzenia najczęściej obejmują rogi przednie lub tylne oraz są typowe dla osób starszych i osób z przewlekłą niestabilnością więzadłową stawu kolanowego.

Reklama

Objawy uszkodzenia łąkotek

Dominującym objawem zmian przeciążeniowych i urazowych łąkotek jest ból, który lokalizuje się na wysokości szpary stawowej, po przyśrodkowej bądź bocznej stronie stawu kolanowego. Dolegliwości bardzo często nasilają się w trakcie aktywności fizycznej bądź bezpośrednio po niej.

Często dochodzi również do okresowego obrzęknięcia stawu kolanowego, które jest wynikiem nadmiernego obciążania struktur kończyny dolnej (nadmierne obciążenie struktur stawu często jest wynikiem niestabilności). Zaburzenia w obrębie łąkotek prowokują również trzaski w stawie oraz okresowe ograniczenie zakresu ruchu.

Wśród subiektywnych objawów zgłaszanych dość często przez pacjentów wymienia się uczucie niestabilności stawu oraz niepewności podczas obciążania kończyny.

Diagnostyka

W diagnostyce zmian w obrębie łąkotek wykorzystuje się badanie kliniczne (wywiad + testy) oraz badania obrazowe (USG, MRI). Podczas badania sprawdza się tkliwość w szparze stawowej oraz wykonuje się testy łąkotkowe (test Murraya, test Apleya)


Test Murraya – bierny wyprost stawu kolanowego z pełnego zgięcia z jednoczesną rotacją zewnętrzną i wewnętrzna stopy

Test Apleya - pozycja leżąca na brzuchu, zgięcie kolana pod katem 90°, kompresja pomiędzy kością udową, a piszczelową przy jednoczesnej wewnętrznej i zewnętrznej rotacji stopy

Istotną rolę w diagnostyce odgrywa obraz z rezonansu magnetycznego, który pozwala na dokładną ocenę stopnia zmian w obrębie łąkotki. I tak wyróżnia się:

• I stopień – spluszowacenie i zmiękczenie
• II stopień – pęknięcie i fragmentacja niepełnej grubości
• III stopień – pęknięcie pełnej grubości, które sięga do kości podchrzęstnej
• IV stopień – ubytki odsłaniające kość podchrzęstną

Metody leczenia łąkotek

Podstawą wyboru metody leczenia jest odpowiednia diagnostyka, która pozwala na określenie zmian w obrębie łąkotki oraz ocenę szans na skuteczność danego postępowania.

Niestety łąkotki posiadają niewielkie zdolności regeneracyjne, dlatego też leczenie zachowawcze możliwe jest w przypadku zmian zlokalizowanych w obszarach ukrwionych oraz w przypadkach zmian mniej zaawansowanych (I i II stopień).

Leczenie zachowawcze opiera się na zabiegach z zakresu fizykoterapii oraz przede wszystkim na terapii ukierunkowanej na:

• poprawę stabilizacji stawu kolanowego
• odzyskanie prawidłowej elastyczności i ruchomości tkanek miękkich
• odzyskanie prawidłowej biomechaniki stawów w obrębie kończyny dolnej

Decyzję o metodzie leczenia podejmuje lekarz po badaniu oraz analizie obrazu z MRI. Na przestrzeni lat wiedza na temat roli łąkotek znacznie wzrosła, w związku z czym decyzje o całkowitym usunięciu łąkotki nie są podejmowane tak pochopnie. Na dzień dzisiejszy zabiegi ukierunkowane są na zachowanie łąkotki w jak największym stopniu, jeśli natomiast konieczne jest całkowite usunięcie, wówczas wykorzystywane są sztuczne implanty, które pozwalają na zachowanie prawidłowej biomechaniki stawu kolanowego.

Metody operacyjne leczenia łąkotek:

• zabiegi naprawcze polegają na rekonstrukcji łąkotki. Na chwilę obecną są najlepszym wyborem przy uszkodzeniach łąkotki, gdyż pozwalają na zachowanie własnej struktury. Zabiegi naprawcze wykonywane są najczęściej artroskopowo (zabiegi otwarte wykonywane są przy rozległych uszkodzeniach) i wyróżnia się następujące metody:

Leczenie naprawcze łąkotki, mimo iż jest najlepszym wyborem dla pacjenta, wiąże się z pewnymi obostrzeniami. Przede wszystkim warto wiedzieć, iż staw kolanowy po takim zabiegu wymaga odciążenia (chód o kulach), a także konieczna jest kilkumiesięczna rehabilitacja. W związku z tym, iż szyta łąkotka nie jest już tak wytrzymała i odporna na obciążenia, w trakcie rehabilitacji dąży się do poprawy stabilizacji, odbudowy siły mięśniowej oraz prawidłowej kontroli motorycznej stawu (koordynacja nerwowo-mięśniowa, wzorzec ruchu, siła oraz elastyczność tkanek).

• meniscektomia częściowa czyli usunięcie fragmentu łąkotki. Zabieg stosowany jest w celu ratowania łąkotki przed całkowitym usunięciem.

• meniscektomia całościowa – zabieg całkowitego usunięcia łąkotki wykonywany jest najczęściej w przypadku rozległych uszkodzeń, nie rokujących w leczeniu naprawczym lub oszczędzającym (meniscektomia częściowa). Meniscektomia całościowa daje dobre efekty w postaci redukcji dolegliwości bólowych, ale niestety wiąże się z zaburzoną stabilnością stawu oraz szybszym jego zużywaniem. Dlatego też po całościowym usunięciu łąkotki zalecane jest wszczepienie implantu.
• zabiegi implantacji łąkotek - polegają na wykorzystaniu implantów allogenicznych (od dawcy) bądź syntetycznych, które pozwalają na odbudowanie struktury stawu kolanowego. Łąkotka syntetyczna tworzy swoiste rusztowanie, co jest niezwykle istotne dla prawidłowego funkcjonowania stawu.

Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku zmian w obrębie łąkotek

Zarówno w przypadku leczenia zachowawczego jak i postępowania fizjoterapeutycznego po leczeniu operacyjnym, kluczowe jest osiągnięcie równowagi mięśniowej, prawidłowej biomechaniki stawu oraz stabilizacji i czucia głębokiego.

1. osiągnięcie równowagi mięśniowej = rozciąganie tkanek przykurczonych + wzmacnianie mięśni osłabionych
2. prawidłowa biomechanika stawu = mobilizacje stawu + przywracanie elastyczności tkankom miękkim + nauka prawidłowego wzorca ruchu
3. stabilizacja i czucie głębokie = wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda (główny stabilizator staw kolanowego+ ćwiczenia na niestabilnym podłożu + ćwiczenia poprawiające koordynację nerwowo-mięśniową

Jeśli wszystkie z powyższych aspektów zostaną osiągnięte ryzyko ponownego przeciążenia bądź uszkodzenia łąkotki zdecydowanie maleje.

Opracowała: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta