Koślawość kolan u dzieci: przyczyny, leczenie i rehabilitacja

Kolana koślawe to wada kończyn dolnych, objawiająca się ustawieniem nóg w kształcie litery „X”. Zaobserwować można ją przede wszystkim u dziecka stojącego z wyprostowanymi kończynami dolnymi, kiedy kolana stykają się, a odległość między kostkami przyśrodkowymi jest znaczna (więcej niż 5 centymetrów). Warto jednak pamiętać, że w pierwszych latach życia, koślawość jest czymś normalnym i występuje dlatego, że układ stawowo-więzadłowy nie jest jeszcze w pełni wykształcony. Dlatego też dziecko musi być obserwowane, przede wszystkim przez rodziców, a w razie jakichkolwiek wątpliwości konsultowane ze specjalistami. Jest to o tyle ważne, ponieważ koślawość w większości przypadków ustępuje samoistnie, ale niestety nie zawsze. Dzieci znajdujące się w grupie ryzyka powinny być objęte regularnymi kontrolami, a po przekroczeniu 5 roku życia, również terapią. Wczesne podjęcie leczenia daje bardzo dobre i trwałe efekty, dlatego warto obserwować zmieniający się układ ruchu dziecka.

O przyczynach, powikłaniach oraz o konieczności leczenia bądź jej braku, w dalszej części artykułu.

Rozwój dziecka a fizjologiczna koślawość

Rozwój dziecka i jego aparatu ruchu przebiega etapowo, a okres do 7-8 roku życia nazywany bywa „nieustannym procesem autokorekcji”. Co to właściwie znaczy? Tylko tyle, że w pierwszych latach życia pojawiają się fizjologiczne odchylenia od normy, pod postacią szpotawości, koślawości czy płaskostopia, które stanowią okres przejściowy rozwijającego się aparatu ruchu. Często jednak spotkać się można z kontrowersjami na temat występujących nieprawidłowości. Czy należy interweniować, czy jednak poczekać aż dziecko wyrośnie i wady samoistnie ustąpią?

Aby odpowiedzieć na to pytanie trzeba mieć świadomość jak rozwija się i zmienia narząd ruchu dziecka i kiedy ta interwencja jest konieczna.

Co i kiedy uważa się za fizjologię (normę)?

• od urodzenia do 2 roku życia

W pierwszym roku życia kończyny dolne ustawione są w zgięciu, a ich kształt przypomina literę „O”. Kończyna dodatkowo ustawiona jest w rotacji wewnętrznej – stopa kieruje się do wewnątrz. Część podeszwowa pokryta jest grubą warstwą tkanki tłuszczowej.

Wraz z rozpoczęciem nauki chodzenia, poza ustawieniem zgięciowym, które stopniowo zanika, szpotawość jak i płaska stopa, nadal się utrzymują.

• 2 latka

To okres, w którym kończyny dolne z fizjologicznej szpotawości przechodzą w fizjologiczną koślawość kolan („X”). Stopa nadal może być jeszcze płaska, ale warstwa tkanki tłuszczowej zmniejsza się. Ważnym aspektem, na który należy zwrócić uwagę w tym okresie jest proste ustawienie palców (do tego czasu mogły być ustawione w kierunku przyśrodkowym), które zapewnia prawidłowe odbicie od podłoża.

• 3 latka

Koślawość kolan nadal się utrzymuje, ale wymaga ona obserwacji i kontroli u specjalisty. Uwagi wymagają przede wszystkim dzieci z nadwagą oraz wiotkością stawową, które predysponują do pogłębiania wady. Za fizjologię w tym czasie uznaje się stan, kiedy odległość pomiędzy kostkami przyśrodkowymi w pozycji stojącej ze złączonymi kolanami, nie przekracza 5cm. Stopa nadal może być fizjologicznie płaska.

• 5 lat

To okres, w którym zarówno wysklepienie stopy jak i ustawienie kolan powinno być prawidłowe. Utrzymujące się koślawe ustawienie kolan lub niewykształcone łuki stopy wymagają interwencji w postaci terapii i ćwiczeń.

• 7 lat

To czas kiedy aparat kostno-więzadłowy jest już wykształcony, kończyny dolne ustawione są prawidłowo, a łuki stopy ukształtowane. W tym okresie chód powinien być już płynny i stabilny,  z zachowaniem prawidłowego wzorca.

Przyczyny koślawości kolan

Koślawość kolan może mieć podłoże wrodzone, kiedy wada jest wynikiem wrodzonej wady stawów kolanowych lub podłoże wtórne, nabyte:

• koślawość pokrzywicza

Krzywica jest chorobą przewlekłą wieku dziecięcego, wywołaną niedoborem witaminy D, którą rozpoznaje się u niemowląt i dzieci od trzeciego miesiąca do drugiego roku życia. Zaburzona gospodarka wapniowo-fosforowa prowadzi do zaburzeń w układzie kostno-stawowym dziecka, co istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia wady w postaci koślawych kolan.

• koślawość pozapalna

Choroby zapalne stawów (np. RZS) prowadzą w przebiegu procesu zapalnego do zniszczenia oraz deformacji powierzchni stawowych w obrębie kości udowej oraz piszczelowej.

• koślawość pourazowa

Urazy, przeciążenia bądź złamania w obrębie stawów kolanowych

• koślawość porażenna

Porażenia nerwów odpowiedzialnych za zaopatrywanie mięśni kończyn dolnych może prowadzić do zaburzeń biomechanicznych w obrębie stawów kolanowych.

• koślawość statyczna

Utrzymujące się przeciążenia aparatu ruchu, wynikające z zaburzeń w obrębie sąsiadujących stawów (stopa, biodra). Zarówno zaburzenia w obrębie stopy (stopa płasko-koślawa) jak i biodra (przykurcz przywiedzeniowy) zwiększają nacisk na boczną powierzchnię stawu kolanowego (chrząstka nasadowa), przez co wpływają na zahamowanie wzrostu tkanki kostnej oraz pogłębianie asymetrii.

Wśród innych przyczyn, które predysponują do wystąpienia wady stawów kolanowych, wymienia się:

• nadwaga
• wiotkość stawowa
• szybki wzrost dziecka może doprowadzać do nierównomiernego wzrostu kości, a co za tym idzie zaburzonego rozkładu sił
  
  

Objawy

Objawem kolan koślawych jest przede wszystkim przerost kłykcia przyśrodkowego kości udowej, a także ustawienie stawu w przeproście. Kolejną cechą charakterystyczną jest ustawienie podudzi w rotacji wewnętrznej względem kości udowych, co wpływa na zaburzenia w obrębie więzadeł stawu kolanowego (skrócenie więzadła pobocznego strzałkowego, rozciągnięcie więzadła pobocznego piszczelowego).

Reklama

Diagnostyka koślawych kolan

Diagnostykę kolan koślawych, oczywiście poza kontrolami u fizjoterapeuty czy lekarza, warto przeprowadzać również samodzielnie w domu. A naprawdę nie jest to skomplikowane, zacząć należy od obserwacji dziecka, zarówno w pozycjach statycznych jak i w trakcie chodu.

Dzieci z predysponujące do koślawienia kolan, często stoją w rozkroku, a także lubią siedzieć z kolanami złączonymi i szeroko ustawionymi stopami, tzw. siad "W"

Badając dziecko w domu warto wykonać dwa pomiary:

1. w pozycji stojącej, ze złączonymi kolanami, należy zmierzyć odległość pomiędzy kostkami przyśrodkowymi, wykorzystując taśmę centymetrową. Za koślawość fizjologiczną uważa się stan, w którym odległość wynosi 4-5cm, natomiast wynik powyżej 5cm świadczy już o koślawości, rozumianej jako wadzie postawy.
2. W pozycji stojącej, należy spuścić pion (sznurek z niewielkim obciążeniem na końcu, np. kulka z plasteliny) ze środka rzepki. Przy prawidłowo ustawionej kończynie dolnej, pion powinien padać pomiędzy I a II kością śródstopia. Natomiast w przypadku koślawości kolan pion będzie padał po wewnętrznej stronie stopy.

Konsekwencje nieleczonej koślawości kolan

W wyniku utrzymujących się zaburzeń osi kończyny dolnej dochodzi do przewlekłych obciążeń innych stawów kończyny oraz tkanek miękkich. W obrębie stopy dochodzi do wymuszonego koślawienia, co objawia się rotacją pięty na zewnątrz i oparciu całego ciężaru na brzegu przyśrodkowym. Podudzie ustawia się w rotacji wewnętrznej, co jest wynikiem zrotowanego stawu kolanowego. Takie ustawienie rotacyjne przenosi się również na stopę, stwarzając wrażenie wypłaszczenia. Staw kolanowy poza skręceniem do wewnątrz, ustawia się również w przeproście. Zaburzone ustawienie stawów ma bezpośredni wpływ na tkanki miękkie, które ulegają nadmiernemu rozciągnięciu bądź napięciu, dochodzi do utrudnionego ślizgu pomiędzy tkankami, a w konsekwencji dolegliwości bólowych. Zaburzeniom ulegają również więzadła stawu kolanowego, które nie są w stanie spełniać swojej roli stabilizującej (brak stabilizacji -> przeciążenie tkanek miękkich oraz struktur stawowych -> stan zapalny -> dolegliwości bólowe). Koślawe ustawienie stawu kolanowego przenosi się również na staw biodrowy (w postaci przykurczu przywiedzeniowego), a także na stawy kręgosłupa. W przypadku koślawości jednostronnej, bardzo częstym powikłaniem jest skolioza kręgosłupa (boczne skrzywienie).

Utrzymująca się wada u dorosłych, przyczynia się do szybszego rozwoju zmian zwyrodnieniowych, zwłaszcza w bocznym przedziale stawu kolanowego.

Postępowanie lecznicze

Postępowanie w przypadku kolan koślawych obejmuje kilka prostych elementów, które przynoszą bardzo dobre efekty w korekcji wady:

• odciążenie stawów kolanowych (redukcja wagi, unikanie długiego stania bądź chodzenia)
• ograniczenie pozycji obciążających przyśrodkowe części stawów kolanowych (pozycja stojąca w rozkroku, siad klęczny ze stopami na zewnątrz –w literę W - siad "W")

• ćwiczenia korekcyjne ukierunkowane na redukcję przykurczu przywiedzeniowego w stawie biodrowym oraz na wzmacnianie osłabionych mięśni

• unikanie aktywności fizycznej obciążających stawy kolanowe (części przyśrodkowe) – jazda na łyżwach/rolkach,
• specjalistyczne obuwie lub indywidualnie dobrane wkładki ortopedyczne (obcas Thomasa – specjalistyczny obcas wykorzystywany w obuwiu profilaktycznym, mający na celu odciążenie przyśrodkowej części stopy. Podwyższenie części pięty zmienia sposób obciążania stref wzrostowych w kończynie dolnej, zapewniając równomierny przyrost tkanki kostnej.)

W przypadkach znacznych zaburzeń osi kończyny (powyżej 20 stopni) oraz w sytuacjach kiedy wada nasila się, zalecana jest interwencja chirurgiczna. Większość metod mających zastosowanie wiąże się z dużą ingerencja i rozległym zabiegiem, niosącym za sobą ryzyko powikłań. 
Wśród metod wykorzystywanych w leczeniu kolan koślawych wymienia się: 
1. Osteotomia - zabieg korygujący, który polega na przecięciu kości i ustawieniu jej w prawidłowej osi. W celu utrzymania nowej pozycji wykorzystuje się śruby bądź blaszki (stabilizacja wewnętrzna) ale także opatrunki gipsowe (stabilizacja zewnętrzna). 
2. Hemiepiphysiodeza - zabieg polegający na umieszczeniu wewnątrz stawu śruby mającej na celu odciążenie chrząstki stawowej. Redukcja nadmiernego obciążenia pozwala na prawidłowy wzrost tkanki kostnej. W przypadku koślawości odciążenia wymaga strona boczna stawu kolanowego. 

Coraz bardziej dostępne stają się zabiegi małoinwazyjne, które umożliwiają dziecku szybszy powrót do sprawności i codziennej aktywności. Wykorzystanie niewielkich płytek, pozwala na kontrolowanie wzrostu chrząstki, bez zbędnej ingerencji w sąsiadujące tkanki.

Opracowała: Katarzyna Kumor, mgr fizjoterapii