Reaktywne zapalenie stawów to zapalenie stawów powstające w odpowiedzi na zakażenie. Najczęściej poprzedza je choroba przewodu pokarmowego lub zakażenie narządów rodnych drobnoustrojami przenoszonymi drogą płciową (SARA - sexually acquired reactive arthritis). Dawna nazwa schorzenia "zespół Reitera" jest obecnie coraz rzadziej używana, ze względu na powiązania Hansa Conrada Juliusa Reitera z Adolfem Hitlerem i partią nazistowską. Podczas I wojny światowej opisał on charakterystyczną dla reaktywnego zapalenia stawów triadę objawów - zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie stawów współistniejące z zapaleniem okolicy narządów płciowych. Uważał on, że za owe manifestacje odpowiedzialne jest zakażenie bakterią podobną do Treponema pallidum, wywołującego kiłę. Nie był on jednak pierwszym lekarzem który opisał taką asocjację objawów. Najstarszy opis pochodzi z przełomu XIX i XVIII wieku. Jego autorem był angielski chirurga Sir Benjamin Collins Brodie. Jednak pierwsze doniesienia pochodzą już z XVI wieku. Obecnie wiadomo, że samo zakażenie jest tylko początkiem złożonej reakcji naszego układu immunologicznego. Dodatkowo w większości przypadków (nawet w 96%) obecna jest predyspozycja genetyczna. Osoby posiadające antygen HLA-B27 mają 50-krotnie większe ryzyko zachorowania na reaktywne zapalenie stawów. Jest on również związany z innymi chorobami z grupy spondyloartropatii, do których zalicza się ZZSK (Zesztywniające Zapalenie Stawów Kręgosłupa), MIZS (Młodzieńcze Idiopatyczne Zapalenie Stawów) czy Łuszczycowe Zapalenie Stawów. Choroby te wykazują wiele objawów zbliżonych do reaktywnego zapalenia stawów, dotyczące nie tylko samego układu ruchu, ale też narządu wzroku a także skóry czy serca.
Objawy reaktywnego zapalenia stawów
Początkowo objawy związane są z występującym zakażeniem, acz jego przebieg może być łagodny. Infekcja występuje na około 4 tygodnie przed wystąpieniem manifestacji ze strony stawów. Może im towarzyszyć złe samopoczucie i gorączka. Często infekcja dotyczy przewodu pokarmowego, mogąc przebiegać z biegunką lub bez. Wśród bakterii odpowiedzialnych za zakażenie wyróżnia się należące do grupy Enterobacteriaceae (Salmonella, Yersinia, Shigella, oraz bardzo często będące przyczyną biegunek Campylobacter). Innym, rzadszym patogenem jest Clostridium difficile, który jest przyczyną rzekomobłoniastego zapalenia jelit będącego powikłaniem antybiotykoterapii. Zakażenie układu pokarmowego odpowiada za około 40% przypadków reaktywnego zapalenia stawów.
Drugą grupę chorych, nawet ponad 60% przypadków stanowią infekcje drobnoustrojami przenoszonymi drogą płciową. Są to głównie bakterie z rodzaju Chlamydia trachomatis. Zakażenie może przebiegać bez objawów, co ma miejsce znacznie częściej u kobiet, które mogą też być bezobjawowymi nosicielkami u których choroba się nie rozwinie. Zakażenie Chlamydia u kobiet często rozpoznawane jest przypadkowo podczas wizyty u ginekologa. Jest groźne, gdyż nieleczone może szerzyć się na narządy miednicy mniejszej (jajowody, jajniki), czego skutkiem może być bezpłodność. U mężczyzn objawy są częstsze. Pojawia się ropna wydzielina z cewki moczowej i ból przy oddawaniu moczu. Może też występować zapalenie gruczołu krokowego, jądra i najądrza. Charakterystyczne są pęcherzyki i nadżerki o czerwonym zabarwieniu w okolicy ujścia cewki moczowej. Nie są one bolesne i ulegają wygojeniu bez pozostawienia blizn.
Po upływie 4 tygodni pojawiają się obrzęki stawów. Zazwyczaj dotyczą kończyn dolnych. Typowe jest zajęcie jednego, dużego stawu, np. kolana, po którym pojawiają się bóle ze strony kręgosłupa i zajęcie kończyn górnych. Zazwyczaj stawy są obrzęknięte, bolesne przy dotyku. Często, bo u połowy pacjentów współistnieje sztywność kręgosłupa, o największym nasileniu w godzinach porannych. Ustępuje w ciągu dnia po "rozruszaniu" - w przeciwieństwie do choroby zwyrodnieniowej stawów, gdzie dolegliwości ulegają nasileniu w ciągu dnia. Może wystąpić ból przy chodzeniu, związany z zapaleniem ścięgna Achillesa, z towarzyszącym obrzękiem pięty.
Zmiany dotyczące skóry i błon śluzowych przybierają formę nadmiernego rogowacenia stóp, zwanego keratoderma blenorrhagicum. W przewlekłym reaktywnym zapaleniu stawów zmiany dotyczą też paznokci. Występują w formie przebarwień o barwie szarej bądź żółtawej, oraz nadmiernych zgrubień lub wgłębień płytki paznokciowej. Mogą też wystąpić niebolesne afty na języku i podniebieniu, błonie śluzowej policzków i warg.
W przebiegu reaktywnego zapalenia stawów może wystąpić zapalenie spojówek, które ma tendencję do przewlekania się, acz najczęściej zaczerwienienie, łzawienie i obrzęk powiek ustępują na przestrzeni tygodnia. Zapalenie przedniej błony naczyniowej oka - manifestacja charakterystyczna dla chorych posiadających antygen HLA-B27 zwykle trwa dłużej (2-4 miesiące), i wiąże się z bólem oka, zaczerwienieniem i dodatkowo zaburzeniami widzenia oraz nadwrażliwością na światło.
Inne objawy występują stosunkowo rzadko - są to zapalenie osierdzia i aorty wstępującej (mogąc powodować ból w klatce piersiowej), mikroskopowe zapalenie jelit z dyskomfortem lub bólem w jamie brzusznej oraz biegunkami lub zaparciami. Obraz ten przypomina zespół jelita drażliwego. Wyjątkowo rzadko występuje zapalenie opon mózgowo rdzeniowych.
Badania laboratoryjne są mało przydatne w diagnostyce. Pozwalają wykryć markery zapalenia (CRP i OB są często podwyższone) i towarzyszącą zakażeniu leukocytozę (wzrost liczby krwinek białych). Najważniejsze są badania mikrobiologiczne, pozwalające zidentyfikować patogen odpowiedzialny za zakażenie. Wykonuje się oznaczanie poziomu przeciwciał we krwi oraz posiew kału (w przypadku infekcji przewodu pokarmowego), badanie wymazu z cewki moczowej, moczu i płynu stawowego. W płynie pobranym w trakcie punkcji stawu mogą być obecne charakterystyczne dla tej choroby komórki Reitera.
Wczesne zmiany w stawach wykrywane są za pomocą rezonansu magnetycznego. W formie przewlekłej zapalenia, uwidaczniają się również na zdjęciach RTG.
Jakie są przyczyny reaktywnego zapalenia stawów
Do wystąpienia reaktywnego zapalenia stawów potrzebne jest współistnienie dwóch czynników - zakaźnego, oraz zaburzenia układu odpornościowego. Bakterie odpowiedzialne za reaktywne zapalenie stawów to powodujące objawy z układu pokarmowego Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia oraz Clostridium, a także przenoszone drogą płciową Chlamydia trachomatis. Do rzadkich przyczyn zalicza się Mycobacterium bovis - które podawane jest osobom chorym na raka pęcherza moczowego w formie szczepionki BCG i powoduje powstanie objawów u części chorych oraz, wedle niektórych autorów - Mycobacterium tuberculosis czyli prątek gruźlicy. Przyczyną leżącą u podłoża reaktywnego zapalenia stawów jest nieprawidłowa odpowiedź naszego układu immunologicznego na białka bakterii. U większości chorych występuje antygen HLA-B27, którego rola w reaktywnym zapaleniu stawów oraz wielu innych nie jest znana. Jego obecność wskazuje jednak tylko na predyspozycję do choroby, znacznie zwiększając ryzyko jej wystąpienia (blisko 50 razy). W początkowym etapie komórki układu odpornościowego uwalniają wiele substancji, które odpowiedzialne są za pobudzanie limfocytów pomocniczych T, biorących udział w regulacji odpowiedzi immunologicznej. Te ostatnie zaczynają produkować w dużej ilości interleukinę 17, której wysokie stężenie wykrywane jest w płynie stawowym w tym schorzeniu. Ta substancja odgrywa dużą rolę w innej chorobie u której podłoża leży stan zapalny - astmie, w której jest jednym z czynników powodujących przebudowę tkanki oskrzeli i płuc.
Leczenie reaktywnego zapalenia stawów
Leczenie obejmuje trzy kierunki - opanowanie dolegliwości ze strony stawów, zakażenia i zmniejszenie stanu zapalnego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) oraz sterydy w formie wstrzyknięć dostawowych lub, w cięższych przypadkach, podawane doustnie pozwalają na zmniejszenie bólu stawów i zmniejszają stan zapalny. Są podstawą leczenia w początkowym okresie choroby. W razie ich nieskuteczności używane są leki używane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (m.in. metrotreksat, sulfasalazyna). Zmiany skórne ustępują samoistnie i nie wymagają stosowania leków, jeśli nie są bardzo nasilone. W przeciwnym przypadku zastosowanie mają maści z lekiem sterydowym. W formie kropli podawane są przy dolegliwościach ze strony oka. Jeżeli zakażenie wciąż jest aktywne w momencie zdiagnozowania choroby, konieczna jest antybiotykoterapia. W chorobach przenoszonych drogą płciową istotne jest leczenie nie tylko osoby chorej, ale również jest partnera. Stosuje się antybiotyki z grupy tetracyklin (doksycyklina), makrolidów (azytromycyna, erytromycyna) i fluorochinolonów. W zakażeniach przewodu pokarmowego wybór leku zależy od czynnika odpowiedzialnego za infekcję. Jednak wyleczenie infekcji nie zapobiega rozwojowi reaktywnego zapalenia stawów. Pomocne mogą być też probiotyki zawierające Lactobacillus i Saccharomyces bouladrii. Leki spowalniające perystaltykę jelit mogą być przeciwwskazane, ponieważ uniemożliwiają wydalanie toksyn bakteryjnych i przedłużają ich kontakt z błoną śluzową jelit, wydłużając czas choroby. W aktywnej fazie choroby rehabilitacja w formie ćwiczeń biernych a później - czynnych zapobiega usztywnieniu stawów, poprawia ich ruchomość oraz przeciwdziała zanikom mięśni. Jednak w ostrym okresie aktywność fizyczna, szczególnie chodzenie, powinna być ograniczona. Rokowanie jest zazwyczaj dobre. Nawet ciężkie zmiany ustępują w trakcie leczenia bez pozostawienia śladów. Jednak u 15% chorych, w skutek agresywnego przebiegu choroby rozwija się niepełnosprawność ruchowa. Nieodpowiednie, lub zbyt późne leczenie zapalenia przedniej błony naczyniowej oka może prowadzić do zaćmy i ślepoty. Wyjątkowo rzadko powikłaniem jest wtórna skrobiawica, towarzysząca przede wszystkim długotrwałemu i przewlekłemu zapaleniu.
Profilaktyka
Ogólne zachowanie zasad higieny - mycie rąk przed każdym posiłkiem i przy jego przygotowywaniu, dokładne oczyszczenie spożywanych owoców i warzyw ma istotne znaczenie w przypadku zakażeń przewodu pokarmowego. Szczególnie w przypadku podróży zagranicznych nie należy spożywać nieprzegotowanej wody i pokarmów z nieznanego źródła. Pozwala to uniknąć większości infekcji. Częste zmiany partnerów seksualnych, nieużywanie antykoncepcji w formie prezerwatywy lub innej bariery chroniącej przed narażeniem na wydzielinę z dróg rodnych sprzyjają infekcjom narządów płciowych. Zaliczane są do nich odpowiedzialne za reaktywne zapalenie stawów Chlamydia trachomatis, ale również rzeżączka, wirusy HIV i WZW typu B i C oraz krętek blady (powodujący kiłę). Prezerwatywa chroni przed większością tych zakażeń. U kobiet, ponieważ zakażenie przebiega często w sposób bezobjawowy, ważne są regularne kontrole u ginekologa, pomagające wykryć toczącą się infekcję.
Podsumowanie
Reaktywne zapalenie stawów jest chorobą zapalną stawów, poprzedzoną przez zakażenie przewodu pokarmowego lub narządów płciowych. U większości pacjentów obecny jest antygen HLA-B27, obecny również w innych chorobach zapalnych narządu ruchu, w tym zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Najczęściej czynnikiem zakaźnym są wywołujące biegunkę bakterie Salmonella, Schigella czy Campylobacter. Natomiast Chlamydia powoduje dolegliwości ze strony układu moczowego (ból przy oddawaniu moczu, ropny wyciek z cewki moczowej). U kobiet zakażenie często ma niemy przebieg i wykrywane jest przypadkowo. Zajęcie stawów manifestuje się jako ból i obrzęk występujący po 4 tygodniach od zakażenia. Zazwyczaj dotyczy jednego, dużego stawu - głównie kolanowego. Może też wystąpić ból przy chodzeniu i obrzęk pięty, zajęcie stawów kręgosłupa i kończyn górnych. Towarzyszyć temu mogą nadmierne rogowacenie podeszwy stóp, oraz zmiany skórne w okolicy prącia, które są bezbolesne i ustępują bez pozostawiania śladów. Do wykrywania zakażenia potrzebne są badania przeciwciał, posiew kału i badanie wydzieliny z cewki moczowej, moczu i płynu stawowego, w zależności od zgłaszanych dolegliwości. Badania obrazowe, jak rezonans magnetyczny i RTG umożliwiają uwidocznienie zmian strukturalnych w stawach. Leczenie ukierunkowane jest na zmniejszenie objawów i eliminację współistniejącego zakażenia. Stosuje się leki przeciwzapalne (z grupy NSLPZ i leki sterydowe), oraz antybiotyki. Istotną rolę w usprawnianiu odgrywa kinezyterapia i fizykoterapia, które zmniejsza również dolegliwości bólowe. W leczeniu zakażeń przenoszonych drogą płciową istotne jest by leczyć wszystkich partnerów seksualnych osoby chorej. Ważne jest zapobieganie narażeniu na zakażenie. Zachowywanie zasad ogólnej higieny przy spożywaniu i przygotowywaniu posiłków oraz niepodejmowanie ryzykowanych zachowań seksualnych minimalizują ryzyko wystąpienia reaktywnego zapalenia stawów.
Autor: lek Martyna Hordowicz