Mukowiscydoza (z ang. CF - cystic fibrosis) jest chorobą uwarunkowaną genetycznie o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym. Występuje z częstością 1/2500 noworodków w USA (1/5000 w Polsce), znamiennie częściej u ludzi rasy białej zamieszkującej północne tereny Europy. Dochodzi w niej do zaburzenia wydzielania gruczołów wewnętrznych. W wyniku tego pojawiają się dolegliwości ze strony wielu układów - przede wszystkim oddechowego i pokarmowego, a także rozrodczego.
Reklama
Mukowiscydoza objawy
Charakterystyczna jest triada objawów:
- wysokie stężenie chlorków w pocie
- przewlekłe zapalenie zatok oraz płuc
- niewydolność trzustki.
W związku z istnieniem różnych wariantów mutacji, c częstość, z jaką gen ujawnia się w organizmie) obraz chorobowy jest bardzo zróżnicowany. Obserwuje się przypadki, w których zmiany w narządach postępują szybko i takie, w których obraz choroby jest niepełny. W obrazie klinicznym dominują objawy z układu oddechowego. Zwykle pierwszym z nich jest przewlekły kaszel, który początkowo występuje w nocy, a z czasem codziennie. Towarzyszy mu wykrztuszanie gęstej, ropnej wydzieliny, szczególnie po przebudzeniu. Inne to krwioplucie, duszność i przyspieszony oddech.
Dolegliwości zaostrzają się po wysiłku fizycznym. Wśród innych objawów wyróżniamy zapalenie zatok i ropny nieżyt nosa, polipy nosa i nawracające zapalenia płuc. Przewlekła kolonizacja ("zamieszkiwanie") bakterii w drogach oddechowych, często lekoopornych jak Pseudomonas aeruginosa(pałeczka ropy błękitnej), Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty) oraz Burkholderia cepacia, a także grzybami jak Aspergillus fumigatus w wyniku przewlekłego zapalenia niszczy strukturę układu oddechowego. Włóknienie płuc z czasem doprowadza do niewydolności oddechowej. Niszczenie ścian oskrzeli powoduje ich patologiczne rozszerzenie, zwane rozstrzeniami. Mogą być obecne "palce pałeczkowate", które są wyrazem osteoartopatii przerostowej (nieprawidłowy wzrost kości i skóry w obrębie dystalnych części kończyn). Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki powoduje problemy z przyswajaniem pokarmów, prowadzące do niedożywienia. Enzymy produkowane przez trzustkę są kluczowe dla procesu trawienia, lecz u chorych na mukowiscydozę nie są wydzielane do przewodu pokarmowego. Towarzyszą temu wzdęcia i ból brzucha oraz obfite, cuchnące stolce o charakterze tłuszczowym. Podobne objawy obserwuje się w przewlekłym zapaleniu trzustki. U noworodków mukowiscydoza jest najczęstszą przyczyną niedrożności smółkowej (meconium ileus). Dodatkowo pacjent cierpi na brak apetytu, co jeszcze zmniejsza spożywanie pokarmów. Poza utratą masy u dzieci obserwuje się niedobór wzrostu. Niewydolność wewnątrzwydzielnicza trzustki (dotycząca wydzielanych przez nią hormonów) doprowadza do ujawnienia się cukrzycy insulinozależnej.
Wraz z postępem choroby pojawiają się powikłania ze strony innych narządów. W wątrobie, w skutek zastoju żółci rozwija się marskość. Refluks żołądkowo-przełykowy dotyczy niemal 80% pacjentów. Niedrożność jajowodów u kobiet, i kanalików wyprowadzających u prawie wszystkich mężczyzn chorych na mukowiscydozę jest przyczyną bezpłodności. Z czasem pojawia się nadciśnienie płucne prowadzące do przerostu serca u 50-70% chorych, w skutek wysokiego oporu w naczyniach płucnych. Aby przezwyciężyć ów opór, komora musi generować większe ciśnienie co skutkuje jej przerostem. Ponad połowa cierpi na osteopenię a co piąty - na osteoporozę. W mukowiscydozie charakterystyczne jest występowanie zaostrzeń. Stan pacjenta ulega pogorszeniu, nasila się kaszel i duszność. Jest to najczęściej skutkiem większej aktywności przewlekłego zakażenia, lub infekcji dróg oddechowych nowym patogenem.
Reklama
Przyczyny mukowiscydozy
Choroba ujawnia się, gdy obecne są dwie kopie wadliwego genu na chromosomie dziedziczonym od matki i od ojca. Gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) jest zlokalizowany na chromosomie 7. Zidentyfikowano blisko 1500 mutacji. Najbardziej powszechną z nich jest ∆F508 (występująca u około 70% populacji chorych na mukowiscydozę), w której następuje delecja fenyloalaniny w pozycji 508 genu. Gen CFTR koduje białko umiejscowione w błonie komórkowej, odpowiadające za transport jonów chlorkowych, i wtórnie, poprzez oddziaływania z innymi kanałami - jonów sodowych. Skutkiem owej mutacji są zaburzenia transportu jonów - pojedynczych cząsteczek mających ładunek elektryczny. Ta zmiana na poziomie molekularnym, a więc nieuchwytnym dla oka nawet pod mikroskopem elektronowym, powoduje powstawanie odwodnionego, zagęszczonego śluzu. Właśnie on, zalegając w drogach oddechowych i innych przewodach (przewód trustkowy, jajowody, kanaliki wyprowadzające w jądrach), uniemożliwia oczyszczanie oraz powoduje ich “zatkanie”. Ponieważ jest to doskonałe środowisko do rozmnażania się bakterii, sprzyja tym samym przewlekłym infekcjom, która doprowadzają w płucach do rozstrzeni oskrzeli(nieregularnych rozszerzeń) i destrukcji miąższu owego narządu.
Mukowiscydoza leczenie
Chory na mukowiscydozę wymaga współpracy multidyscyplinarnego zespołu, w którym powinien znajdować się pulmonolog, fizjoterapeuta, specjalista od odżywiania i inni. Leczenie przewlekłe opera się na fizjoterapii i stosowaniu leków. Farmakoterapia obejmuje leki podawane na drodze inhalacji oraz doustnie. W celu poprawy wydolności oddechowej podaje się leki rozkurczające oskrzela i glikokortykosteroidy wziewne, które mają też zastosowanie w astmie. Drugą grupą są leki mukolityczne, zmniejszające lepkość wydzieliny i ułatwiające jej usuwanie. Podawane są drogą inhalacji (np. dornaza alfa, roztwór hipertonicznego chlorku sodu). Antybiotyki stosowane są w formie doustnej, jak i wziewnej, zwłaszcza u chorych z zakażeniem Pseudomonas aeruginosa. Inne leki zwalniające postęp choroby to ibuprofen czy iwakaftor - nowy lek poprawiający czynność płuc, przeznaczony dla chorych z mutacją G551D. Istotnym elementem przewlekłej terapii jest też substytucja enzymów trzustkowych. Ułatwia to wchłanianie substancji odżywczych w pokarmach, co poprawia stan odżywienia pacjentów. Nieraz konieczne jest stosowanie leków zmniejszających kwaśność treści żołądkowej, ponieważ niskie pH hamuje czynność enzymów trzustkowych. Należy też dbać o dostarczenie odpowiedniej ilości witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K). Niedobór wzrostu, występujący w skutek niedożywienia można leczyć hormonem wzrostu. Taka terapia prowadzona jest zwykle pod nadzorem endokrynologa. Zaleca się również szczepienia ochronne, szczególnie przeciwko krztuścowi i odrze oraz corocznie przeciwko grypie. U tych chorych, u których występują zmiany w wątrobie podaje się również szczepionki przeciwko WZW typu A i B (WZW - wirusowe zapalenie wątroby). Odmienną kwestią jest leczenie zaostrzeń choroby. Każda taka sytuacja wymaga hospitalizacji pacjenta, bowiem znajduje się on w ciężkim stanie. W ostrej niewydolności oddechowej może być konieczne zastosowanie mechanicznego wspomagania oddechu. Należy koniecznie kontynuować antybiotykoterapię, gdyż u podłoża większości zaostrzeń leży nasilenie toczącej się infekcji. Antybiotyki dobierane są na podstawie wyników posiewu i antybiogramu, tak aby zastosować najbardziej skuteczny z leków. Innego postępowania wymagają takie powikłania jak odma opłucnowa (obecność powietrza pomiędzy blaszkami opłucnej, błony okrywającej płuca) czy krwioplucie. W schyłkowym okresie choroby najlepszym wyjściem terapeutycznym jest transplantacja płuc. Nie tylko poprawia jakość życia chorych poprzez zmniejszenie natężenia objawów, ale też przedłuża przeżycie. Konieczne jest jednak przyjmowanie leków immunosupresyjnych do końca życia, mających ujemny wpływ na układ odpornościowy. Kwalifikacja do przeszczepu jest skomplikowanym procesem, którym powinien się zająć pulmonolog (specjalista od chorób płuc) oraz torakochirurg (zajmujący się zabiegami w obrębie klatki piersiowej). Ze względu na długi czas oczekiwania na przeszczep, pierwsze kroki w tym celu powinny być podjęte zanim dojdzie do schyłkowej niewydolności oddechowej w myśl zasady "lepiej zbyt wcześnie, niż za późno". Jak udowodniono transplantacja płuc polepsza w istotny sposób rokowanie i komfort życia pacjentów.
Reklama
Fizjoterapia
Leczenie przewlekłe obejmuje oczyszczanie dróg oddechowych z wydzieliny poprzez systematyczną fizjoterapię. Stosowane jest oklepywanie klatki piersiowej ułatwiające "odrywanie się" zalegającej wydzieliny, techniki efektywnego kaszlu oraz drenaż ułożeniowy (ułożenie pacjenta w takiej pozycji, która usprawnia oczyszczanie oskrzeli ze śluzu).
Rokowanie
Mukowiscydoza ma charakter przewlekły i postępujący. Jest nieuleczalna, a powikłania prowadzą do przedwczesnego zgonu. Obecnie stosowane leczenie w połączeniu z rehabilitacją spowodowało znamienite wydłużenie życia pacjentów chorych na mukowiscydozę. Średni wiek w chwili śmierci w Polsce wynosi obecnie 22 lata, choć są też osoby w wieku powyżej 40 lat. Większość zgonów (powyżej 90% przypadków), jest spowodowana niewydolnością oddechową. Rokowanie jest gorsze u chorych, u których występuje kolonizacja dróg oddechowych P. aeruginosa, MRSA (S. aureus oporny na metycylinę), oraz B. cepacia. Innymi czynnikami negatywnie wpływającymi na przeżywalność jest wystąpienie odmy, krwioplucia, cukrzycy i nadreaktywności oskrzeli. Chorzy dobrze odżywieni mają większe szanse na dłuższe przeżycie, dlatego należy koniecznie zapobiegać niedożywieniu.
Profilaktyka
Należy zwrócić uwagę na to, że mukowiscydoza jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, o postępującym przebiegu. Obecnie, w celu szybkiego wykrywania stosuje się badania przesiewowe u noworodków. Wczesne rozpoczęcie leczenia umożliwia zapobieganie niedożywieniu i niedoborowi wzrostu (wg. badań przeprowadzonych w Wisconsin, USA). Skraca też częstość hospitalizacji z powodu zaostrzeń, a zatem wydłuża okres życia i poprawia jego jakość. W Polsce screeningiem objęte jest 66% populacji, ponieważ nie we wszystkich województwach takie badania są prowadzone. Badanie screeningowe noworodków w naszym kraju polega na pobraniu kropli krwi z pięty noworodka, która następnie poddawana jest analizie w laboratorium. Mierzy się stężenie immunoreaktywnego trypsynogenu. Jeżeli przekracza 99.4 centyla, wykonuje się badanie genetyczne w poszukiwaniu mutacji w genie CFTR. Rodzice o podejrzeniu choroby powiadamiani są zwykle przed ukończeniem przez dziecko pierwszego miesiąca życia. Możliwe są również badania prenatalne, już między 9 a 12 tygodniem ciąży (pobranie bioptatu trofoblastu), a między 15-18 tygodniem wykonanie amniocentezy. W rodzinach, w których występuje mukowiscydoza istotną rolę odgrywa poradnictwo genetyczne. Dostępne są badania na nosicielstwo mutacji genu CFTR. W tym celu należy udać się do poradni genetycznej. Nosiciel genu nie jest osobą chorą, ale może przekazać wadliwą kopię genu potomstwu.
Reklama
Mukowiscydoza - podsumowanie
Mukowiscydoza jest naczęściej występującą chorobą genetyczną w populacji rasy białej. Częstość występowania w Polsce to 1/5000 osób. Za jej wystąpienie odpowiedzialna jest mutacja w genie CFTR na chromosomie 7. Dziedziczy się w sposób , zatem do zachorowania wymagana jest obecności wadliwej kopii genu, pochodzącej od matki i ojca. Objawy dotyczą przede wszystkim dróg oddechowych, prowadząc do postępującej niewydolności oddechowej, która w końcowym etapie choroby wymaga przeszczepu płuc. W jej przebiegu charakterystyczne jest występowanie zaostrzeń, które najczęściej związane są z toczącą się przewlekle infekcją. Druga grupa objawów dotyczy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Produkowane przez nią substancje, istotne dla procesu trawienia przyjmowanych pokarmów nie wydostają się na “zewnątrz” do przewodu pokarmowego. Skutkuje to bólem brzucha, wzdęciami i problemami z przyswajaniem substancji odżywczych a w konsekwencji - niedożywieniem. Nie ma leczenia przyczynowego mukowiscydozy. Stosowane metody są ukierunkowane na spowolnienie postępu choroby, i wymagają współpracy różnych specjalistów. Niektóre leki i fizjoterapia powinny być stosowane codziennie, natomiast w trakcie zaostrzeń pacjent wymaga hospitalizacji. Choroba prowadzi do przedwczesnego zgonu w wieku około 22 lat. Nowoczesne metody leczenia umożliwiają jednak coraz dłuższe przeżycie tych pacjentów. Badania przesiewowe noworodków umożliwiają szybkie wykrycie choroby, jeszcze zanim dziecko ukończy 1 miesiąc życia. Wcześnie postawiona diagnoza i wdrożenie leczenia poprawia odległe rokowanie co do długości życia i jego jakości. Rodzinom, w których występuje mukowiscydoza zaleca się zasięgnięcia porady genetycznej.
Opracowała: lek. Martyna Hordowicz