Rehabilitacja w polineuropatii

Polineuropatia to zespół objawów uszkodzenia nerwów obwodowych, który niesie za sobą szereg różnych dolegliwości i zaburzeń. Wśród dominujących objawów polineuropatii wymienia się objawy czuciowe (osłabienie lub całkowite zniesienie czucia powierzchownego i głębokiego, nerwobóle, zaburzenie czucia o typie „skarpetki” i „rękawiczki”) oraz ruchowe (niedowłady lub porażenia ruchowe oraz osłabienie bądź zniesienie odruchów).

Leczenie polineuropatii uzależnione jest od podłoża choroby, natomiast w przypadku postępowania fizjoterapeutycznego jest ono bardzo podobne we wszystkich odmianach polineuropatii ze względu, iż obraz kliniczny jest zbliżony we wszystkich typach. Postępowanie w dużej mierze bazuje na specjalistycznych metodach neurofizjologicznych, reedukacji chodu oraz terapii ręki. Dobór odpowiednich metod i form postępowania uzależniony jest zawsze od stanu pacjenta – jego możliwości oraz potrzeb.

Polineuropatia – definicja

Polineuropatia czyli zapalenie wielonerwowe, to zespół kliniczny na który składają się uszkodzenia wielu nerwów obwodowych. Do uszkodzenia dochodzi w wyniku działania różnych czynników chorobowych.

Polineuropatia – obraz kliniczny

Lista chorób, w przebiegu których dochodzi do wielonerwowych zapaleń jest dość długa, co pokazuje jak liczne i różnorodne czynniki mogą  być przyczyną zapalenia wielonerwowego.

Wśród najczęstszych przyczyn zapaleń wielonerwowych wymienia się:

• choroby naczyń (guzkowate zapalenie okołotętnicze)
• choroby zakaźne (dur brzuszny, błonica)
• niedożywienie i awitaminoza (beri-beri czyli niedobór witaminy B1, alkoholizm, nowotwory)
• zatrucia zewnątrzpochodne (arsen, tal, dwusiarczek węgla, sulfonamidy)
• zatrucia wewnątrzpochodne (cukrzyca, mocznica)
• zmiany zapalne (trąd)

Należy wymienić jeszcze dwie postaci zapaleń wielonerwowych, które występują najczęściej:

• zapalenie wielonerwowe o nieznanej etiologii
• zespół Guillaina-Barrego

Pomimo różnorodnych przyczyn prowadzących do zapaleń wielonerwowych, objawy kliniczne w różnych zespołach są bardzo zbliżone.

Typowym objawem polineuropatii są niedowłady lub porażenia oraz zaburzenia czucia. Cechą charakterystyczną jest ich symetryczne występowanie oraz umiejscowienie przede wszystkim w dystalnych częściach ciała. Do największych zaburzeń dochodzi w obrębie dłoni i stóp. W zależności od stopnia nasilenia zmian zaobserwować można zaburzenia chodu (opadanie stopy), zaniki mięśniowe, a w najcięższych postaciach porażenie czterokończynowe oraz porażenie w obrębie tułowia.

Zaburzenia czucia objawiają się bólem, parastezjami (drętwienie, mrowienie, cierpnięcie) oraz upośledzeniem lub całkowitym zniesieniem czucia. Podobnie jak w przypadku niedowładów, obserwuje się symetryczne występowanie zaburzeń oraz ich nasilenie w częściach dystalnych („rękawiczki”, „skarpetki”). Zaburzone są wszystkie rodzaje czucia.

W przebiegu polineuropatii rzadko obserwuje się porażenia w obrębie nerwów czaszkowych czy zwieraczy, jeśli już to występują tylko w najcięższych postaciach.

Polineuropatie najczęściej dotykają osoby młode i w średnim wieku, a objawy rozwijają się w przeciągu kilku tygodni.

Reklama

Diagnostyka polineuropatii

Postawienie trafnej diagnozy poprzedzone jest wywiadem lekarskim oraz badaniem. W niektórych przypadkach wywiad oraz obraz pacjenta pozwalają na stwierdzenie zapalenia wielonerwowego. Często jednak w celu potwierdzenia przypuszczeń bądź w niejasnych sytuacjach wykonywane jest badanie EMG (elektromiografia), które bardzo dokładnie ocenia zaburzenia w obrębie nerwów.

Elektromiografia czyli badanie służące do oceny czynności elektrycznej mięśni oraz przewodnictwa nerwów obwodowych. Badanie EMG składa się z badania neurograficznego (ENG), które polega na pobudzaniu włókien czuciowych i ruchowych nerwów obwodowych. Zarejestrowane potencjały pozwalają na analizę pod kątem lokalizacji uszkodzenia, w tym także różnicowania pomiędzy nerwami czuciowymi i ruchowymi. Drugą składową jest badanie elektromiograficzne właściwe, które pozwala na ocenę czynności spoczynkowej i dowolnej wybranej grupy mięśniowej.

Polineuropatia – leczenie

Leczenie w przypadku polineuropatii ma dwojaki charakter, co wynika ze znajomości przyczyn zaburzeń bądź jej braku. W pierwszym przypadku, kiedy znane jest podłoże zapalenia, leczenie obejmuje zwalczanie przyczyny (leczenie przyczynowe):

• podłoże metaboliczne – leczenie choroby podstawowej
• podłoże toksyczne, polekowe, alkoholowe – przerwanie kontaktu z toksyczną sytuacją
• podłoże immunologiczne – stosowanie glikokortykosteroidów, immunoglobulin, leków immunosupresyjnych

Natomiast w przypadku  zapaleń o charakterze idiopatycznym, leczenie przyjmuje postać objawową polegającą na zwalczaniu bądź łagodzeniu występujących zaburzeń. I właśnie w tej drugiej grupie istotną rolę odgrywa fizjoterapia, który poprzez specjalistyczne metody neurologiczne dąży do poprawy w zakresie funkcjonalności.

Reklama

Postępowanie fizjoterapeutyczne w polineuropatii

Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku polineuropatii opiera się przede wszystkim na specjalistycznych metodach neurofizjologicznych. W związku z tym, iż w przebiegu polineuropatii dochodzi do zaburzeń, zarówno ruchowych jak i czuciowych, ważnym elementem postępowania są:

• reedukacja chodu
• rehabilitacja ręki
• terapia zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego (trening propriocepcji)
• trening równowagi i stabilizacji

Wśród metod neurofizjologicznych zastosowanie znajdują głównie PNF i NDT-Bobath.

PNF (Proprioceptiv Neuromuscular Facilitation) czyli proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie to metoda rehabilitacji stworzona w 1946 roku przez Maggie Knott i dr Hermana Kabata. Metoda PNF w terapii wykorzystuje naturalne i trójpłaszczyznowe ruchy, które zbliżone są do ruchów wykonywanych w codziennym życiu. Kolejnym ważnym aspektem jest torowanie ruchów od kierunków proksymalnych do dystalnych, co jest związane z fizjologią rozwoju ruchowego człowieka (rozwój cefalo-kaudalny). Torowanie ruchu przebiega w oparciu o bodźcowanie wielozmysłowe, które w wyniku sumowania się, prowadzą do wzmocnienia pobudzenia. Stymulacja obejmuje zarówno kontrolę wzrokową, słuchową, a także bodźce czuciowe oraz proprioceptywne.

Zgodnie z filozofią PNF prowadzona terapia ma być bezbolesna, funkcjonalna oraz pozytywna. Wykorzystywanie mocnych stron pacjenta do wzmacniania osłabionych funkcji wzbudza motywację oraz chęć do dalszej rehabilitacji, co jest niezwykle istotne w długotrwałym procesie. PNF bazując na określonych wzorcach ruchowych, przechodzi stopniowo od pozycji niższych do coraz wyższych oraz od pozycji statycznych do pozycji dynamicznych. W zależności od potrzeba pacjenta, PNF wykorzystuje techniki uczące ruch, poprawiające koordynację, stabilizujące bądź rozluźniające czy mobilizujące. Dodatkowo wykorzystywane są techniki pracy na macie w pozycjach niskich oraz torowanie chodu i torowanie funkcji wegetatywnych.

Metoda NDT-Bobath została stworzona przez Berthę (fizjoterapeutka) oraz Karela (lekarz pediatra, chirurg) Bobath, którzy od 1943 tworzyli i rozwijali główne założenia nowej metody rehabilitacji neurologicznej. Głównym celem NDT-Bobath jest edukacja właściwej kontroli motorycznej w różnych środowiskach, co wymaga większego zaangażowania zarówno ze strony układu nerwowego jak i aparatu ruchu. Metoda opiera się na czterech głównych zasadach:

1. normalizacja napięcia mięśniowego poprzez wzmacnianie osłabionych grup i wyciszanie grup o wzmożonym napięciu
2. hamowanie nieprawidłowych odruchów
3. dążenie do osiągnięcia kontroli postawy ciała oraz stymulowanie ruchów zbliżonych do jak najbardziej prawidłowych
4. dążenie do umiejętności przeniesienia nowych zdolności ruchowych na codzienne czynności

W przebiegu polineuropatii do największych zaburzeń dochodzi w obrębie dystalnych części kończyn, tj. w stopie oraz dłoni. Dlatego tak ważnym elementem postępowania jest terapia ręki oraz reedukacja chodu połączona z treningiem stabilizacji.

Terapia ręki skupia się przede wszystkim na rozwijaniu motoryki małej oraz poprawie ruchów precyzyjnych. Trzeba jednak pamiętać, iż ręka stanowi część kończyny górnej i terapia powinna być prowadzona kompleksowo, tzn. z uwzględnieniem obręczy barkowej. W przypadku niedowładów terapia skupia się na mobilności kończyny górnej, a także na normalizacji napięcia mięśniowego oraz poprawy w zakresie koordynacji nerwowo-mięśniowej. Kształtowanie nowych, precyzyjnych ruchów wymaga koncentracji oraz wielu powtórzeń, które po pewnym czasie zaczynają stawać się naturalne. W terapii pracuje się nad:

• ruchami precyzyjnymi
• nauką chwytu oraz rozluźniania chwytu
• przekraczaniem linii środkowej
• rozpoznawaniem różnorodnych materiałów i struktur
• świadomym zmniejszaniem napięcia mięśniowego
• wzmacnianiem osłabionych grup mięśniowych
• doskonaleniem kontroli wzrokowo-ruchowej

 Dodatkowo ważnym elementem terapii jest stymulacja czucia powierzchownego i głębokiego, poprzez pracę z różnymi strukturami, a także poprzez stymulację receptorów czucia głębokiego. Ćwiczenia wykorzystujące bodźce trakcyjne (rozciaganie-wydłużanie) lub aproksymację (kompresję - dociśnięcie powierzchni stawowych).

Zaburzenia czucia należy różnicować na powierzchowne i głębokie. Pierwsze z nich pozwalają na odbieranie bodźców takich jak: ciepło, zimno, dotyk, ucisk, pieczenie, poprzez receptory zlokalizowane w skórze. Natomiast czucie głębokie nazywane również kinestezją pozwala na ocenę ułożenia w przestrzeni części własnego ciała. Receptory czucia głębokiego zlokalizowane są w mięśniach oraz ścięgnach i poprzez informację o tonusie mięśniowym umożliwiają prawidłową lokalizację struktur.

Terapia czucia powierzchownego prowadzona jest w oparciu o zmienne bodźce, które wywołują intensywną stymulację. W terapii wykorzystuje się:

• zimną i ciepłą wodę – pacjent naprzemiennie umieszcza ręce w miskach z ciepłą i zimną wodą
• szczotki, piłki z kolcami, wałki wieloigłowe – stymulacja kończyn poprzez masowanie lub wałkowanie
• przedmioty o różnych kształtach, wielkościach i strukturze – rozpoznawanie przedmiotów, wyszukiwanie przedmiotów umieszczonych w misce z grochem itp.

Terapia czucia głębokiego bardzo mocno łączy się z treningiem stabilizacji i ma za zadanie poprawę w zakresie zdolności organizmu do orientacji w przestrzeni i w obrębie własnego ciała. Propriocepcja odpowiada za prawidłowe ustawienie stawów względem siebie (liniowość), co przekłada się na pełną mobilność, a także wpływa korzystnie na koordynację ruchową. Terapia poprzedzona powinna być odpowiednią diagnostyką, która obejmuje badanie czucia kątowego w stawie, odczuwanie ruchu biernego w stawie oraz ocenę napięcia mięśniowego. Dodatkowo ocenie poddaje się czucie posturalne, zarówno na podłożu stabilnym i niestabilnym.

Ćwiczenia czucia głębokiego charakteryzują się stopniowaniem trudności, rozpoczynając od pozycji niskich i statycznych na podłożu stabilnym, przechodząc do coraz wyższych pozycji, na niestabilnym podłożu oraz z coraz większą dynamiką. Przykładowe ćwiczenia wykorzystywane w treningu czucia głębokiego:

1. pozycja stojąca jednonóż z zamkniętymi oczami (utrzymywanie pozycji na podłożu stabilnym -> utrzymywanie pozycji na podłożu niestabilnym -> utrzymywanie pozycji z jednoczesnym ruchem przeciwnej KD)

2. pozycja stojąca tyłem do ściany, z piłką fitness umieszczoną pomiędzy plecami a ścianą (wykonywanie głębokiego przysiadu, powoli z pełną kontrolą ruchu i następnie powrót do pozycji wyjściowej, dodatkowym elementem jest jednoczesny ruch kończyn górnych ponad głowę podczas wykonywania przysiadu)

3. pozycja klęku podpartego z poduszkami sensorycznymi pod dłońmi (naprzemienne obciążanie jednej kończyny górnej z jednoczesnymi oderwaniem drugiej kończyny górnej od podłoża)

Osłabienie mięśniowe lub całkowity paraliż w obrębie mięśni kończyn dolnych prowadzi do istotnych zaburzeń chodu.  W związku z tym w ramach postępowania fizjoterapeutycznego prowadzona jest reedukacja chodu. Stan pacjenta warunkuje metody pracy wykorzystywane w odtwarzaniu prawidłowych wzorców ruchowych. W przypadkach zaburzeń rozległych, obejmujących również osłabienie mięśni tułowia, konieczna okazuje się praca w pozycjach niskich (leżenie tyłem, przodem, bokiem, klęk podparty, klęk prosty) w celu wzmocnienia mięśni oraz odtwarzania wzorców chodu w bezpiecznych warunkach. Stopniowo przechodzi się do coraz wyższych pozycji, które wymagają od pacjenta większej stabilizacji. Kolejnymi etapami reedukacji jest torowanie chodu po powierzchni płaskiej (chodzenie przodem, bokiem, tyłem) i następnie chodzenie po schodach.

Reedukacja na poszczególnych etapach wymaga asysty fizjoterapeuty, który poprzez komendy werbalne oraz swoje ręce toruje odpowiednie wzorce. Koncepcja PNF przedstawia własny model torowania chodu, z poszczególnymi etapami oraz możliwościami facylitacji oraz irradiacji (irradiacja – wzmocnienie, pobudzenie słabszych grup mięśniowych poprzez mocniejsze).

Autor: mgr Katarzyna Kumor, fizjoterapeuta
Bibliografia:

• Neurologia kliniczna w zarysie, podręcznik dla studentów medycyny, Jakimowicz W., wydawnictwo PZWL, 1981
• Neurorehabilitacja, Opara J., wydawnictwo Elamed, Katowice 2011