Rehabilitacja po zerwaniu ścięgna Achillesa

Narząd ruchu człowieka zbudowany jest z wielu bardzo ważnych elementów, do których należy między innymi ścięgno Achillesa. Jest to struktura, która poprzez swoje umiejscowienie jest bardzo narażona na różnego rodzaju kontuzje do, których zaliczamy: przeciążenie, naderwanie czy całkowite przerwanie ciągłości omawianego ścięgna. Bardzo ważne w tym względzie jest utrzymanie narządu ruchu w odpowiedniej kondycji oraz wydolności.

Reklama

Anatomia ścięgna Achillesa

Ścięgno Achillesa jest najmocniejszym, a zarazem najgrubszym ścięgnem naszego organizmu. U dorosłego człowieka ma ono długość około 14 – 16 centymetrów. Pod względem anatomicznym omawiana struktura składa się z włókien końcowych mięśnia brzuchatego łydki i płaszczkowatego, tworzących mięsień trójgłowy łydki. Mięsień brzuchaty łydki posiada dwie głowy: przyśrodkowa, której przyczep początkowy znajduje się na tylnej nadkłykciowej części kości udowej przyśrodkowo, oraz boczną biegnąca analogicznie od strony bocznej kości udowej, splatając swoje włókna z przyczepem udowym więzadła pobocznego strzałkowego.  Natomiast miesień płaszczkowaty jest położony nieco niżej, a swój początek ma na powierzchni tylnej głowy strzałki, górnej części kości strzałkowej, łuku ścięgnistym oraz na powierzchni tylnej kości piszczelowej. Około w połowie wysokości goleni, włókna ścięgniste pochodzące z obu brzuśców mięśnia brzuchatego łydki przechodzą w jedno szerokie płaskie ścięgno, które jest początkiem części brzuchatej ścięgna Achillesa. Ścięgno Achillesa nie posiada pochewki ścięgnistej, lecz jest otoczone ościęgnem utworzonym z tkanki łacznowłóknistej. Powyższa struktura jest bogata w liczne naczynia krwionośne. Oprócz otaczającej tkanki łącznej ścięgno czerpie źródło unaczynienia z brzuśców mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego. W połowie długości między kostką przyśrodkową, a ścięgnem biegnie nerw piszczelowy, tętnica i żyły piszczelowe tylne. W pobliżu ścięgna biegnie również nerw łydkowy. Ponadto w ścięgnie Achillesa znajduje się kolagen typu I, który posiada duża wytrzymałość na urazy mechaniczne.

Biomechanika ścięgna Achillesa

Podstawową funkcją ścięgna Achillesa jest przekazanie siły utworzonej w mięśniach do kości, dzięki czemu możliwy jest ruch w stawie. Spełnia ono także funkcję ochronną łagodzącą siły zewnętrzne, zapobiegając w ten sposób uszkodzeniu mięśnia. By spełniać swoje podstawowe zadania ścięgno musi byś sztywne czyli odporne na działanie dużych sił rozciągających, a także wystarczająco elastyczne by nie ulec różnorodnym deformacjom.  Elastyczność ścięgna Achillesa stanowi ważny mechanizm magazynowania i uwalniania energii sprężystej, która w dużym stopniu poprawia wydajność i ekonomię ruchu.  Sztywność jest ważną właściwością omawianej struktury zdefiniowaną jako odporność na zwiększanie swojej długości. Sztywność ma znaczący wpływ na transmisje siły oraz na pochłanianie i uwalnianie energii podczas wykonywania określonego ruchu.
Funkcja ścięgna Achillesa jest złożona. Wchodzące w jego skład mięśnie działają na trzy stawy. Kurcząc się biorą czynny udział w zgięciu stawu kolanowego, zginają ponadto staw skokowo - goleniowy, a także wykonują ruch supinacji w stawie skokowo - piętowym. Mięsień brzuchaty składa się głównie z włókien szybkokurczliwych i zgina kolano oraz podeszwowo staw skokowy. Natomiast w mięśniu płaszczkowatym dominują włókna wolnokurczliwe i należy on do mięśni posturalnych, których podstawową funkcją jest stabilizacja postawy ciała. Ścięgno Achillesa może zazwyczaj rozciągać do 4% swojej długości nie ulegając przy tym żadnemu uszkodzeniu. Powyżej 4% występują mikrourazy. Kiedy rozciągnięcie ścięgna wynosi około 10% przeważnie dochodzi do jego całkowitego zerwania.

Reklama

Przyczyny zerwania ścięgna Achillesa

Do najczęstszych przyczyn zerwania ścięgna Achillesa należą:

• uraz bezpośredni (zamknięty) - np. nagłe, silne uderzenie bezpośrednio w mocno napięte ścięgno,
• uraz otwarty - przecięcie ostrym przedmiotem np. szkłem,
• uraz pośredni - który jest  bardzo częsty i powstaje podczas nagłego i silnego skurczu mięśnia. Urazy pośrednie najczęściej zachodzą na podłożu istniejących wcześniej zmian degeneracyjnych, zapalnych, naczyniowych, związanych z przeciążeniami lub zaburzeniami proprioceptywnymi.

Do uszkodzenia ścięgna Achillesa dochodzi również w przebiegu wielu chorób ogólnoustrojowych takich jak:

• Cukrzyca,
• Toczeń trzewny,
• Dna moczanowa,
• Nadczynność tarczycy,
• Gruczolaki przysadki mózgowej,
• RZS (reumatoidalne zapalenie stawów),
• Kolagenozy

Diagnostyka po zerwaniu ścięgna Achillesa

Specjalistyczną diagnostykę rozpoczyna się przede wszystkim od badania przedmiotowego pacjenta oraz szczegółowego wywiadu lekarskiego. Podstawowe testy kliniczne, które wykonuje się podczas diagnostyki to:

• Test Thompsona – polega on na zciśnięciu mięśnia trójgłowego łydki. Przez zciskanie omawianego mięśnia można wywołać bierne zgięcie podeszwowe stopy. Brak zgięcia podeszwowego stopy świadczy o uszkodzeniu ścięgna Achillesa,

• Próbę wspięcia na palce – jeżeli nastąpiło uszkodzenie ścięgna Achillesa wykonanie powyższego ruchu będzie bardzo bolesne, bądź niemożliwe.

W diagnostyce zerwania ścięgna Achillesa stosuje się również badania obrazowe takie jak:

• USG,
• Rezonans magnetyczny,
• Tomograf komputerowy,
• RTG (wykonujemy w celu zdiagnozowania oderwania ścięgna Achillesa od kości).

Zdaniem wielu lekarzy zajmujących się powyższym omawianym przypadkiem trafnie postawiona diagnoza na podstawie dokładnie przeprowadzonego wywiadu oraz szczegółowo wykonane badania kliniczne są podstawą do dalszego postępowania medycznego oraz rokowania.

Leczenie po zerwaniu ścięgna Achillesa

Po całkowitym zerwaniu ścięgna Achilles niezbędny jest zabieg operacyjny. Aby do niego doszło określony pacjent musi się zakwalifikować. Przed zabiegiem w celu weryfikacji chory musi wykonać badania krwi takie jak: morfologia, HCV, antygen HBS. W zależności od chorób współistniejących pacjent musi przejść dodatkowe badania lub specjalistyczne konsultacje.


Leczenie całkowitych zerwań ścięgna Achillesa może być wykonane przy zastosowaniu różnorodnych technik chirurgicznych. Zazwyczaj wykonuje się operacje otwarte z podłużnym cięciem rzadziej zabiegi przeskórne. Obydwie przytaczane metody operacyjne polegają na połączeniu ze sobą dwóch przerwanych kikutów ścięgna. W tym przypadku używa się grubych, niewchłanianych nici ze względu na ich dużą wytrzymałość. Zabieg kończy się na założeniu kilku szwów skórnych. Po zakończeniu operacji staw skokowy unieruchamia się w pozycji zgięcia podeszwowego (aby zniwelować napięcie rekonstruowanego ścięgna Achillesa). Stosowane są do tego odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne w postaci buta wyprofilowanego lub syntetyczny gips. Pacjent po zabiegu operacyjnym porusza się o dwóch kulach łokciowych w celu całkowitego odciążenia operowanej struktury.

Rehabilitacja po zerwaniu ścięgna Achillesa

Po zabiegu operacyjnym należy wdrożyć proces usprawniania jak najszybciej.

I etap (czas trwania 1 –21 dni)

W pierwszym etapie wskazane jest stosowanie nowoczesnej fizykoterapii do, której zalicza się:

• Pole magnetyczne,
• Laser,
• Krioterapię miejscową,
• Schładzanie (kilka razy dziennie przy użyciu zimnych kompresów).

Wymienione zabiegi mają głównie działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe oraz przyspieszające gojenie.

Na tym etapie rehabilitacji jest również wskazane zastosowanie delikatnej kinezyterapii (leczenie ruchem) do, której zalicza się:

• Ćwiczenia izometryczne mięśni (które w sposób bezpośredni nie będą obciążały rekonstruowanego ścięgna Achillesa),
• Ćwiczenia bierne z zastosowaniem szyny CPM (urządzenie do delikatnego i powolnego zginania w stawie skokowym),
• Ćwiczenia czynne zgięcia grzbietowego oraz podeszwowego stawu skokowego (bez nadmiernego pobudzania tworzącej się blizny pooperacyjnej),
• Ćwiczenia bierne stawu skokowego,
• Ćwiczenia czynne stawu kolanowego i biodrowego,
• Ćwiczenia prawidłowego chodu o kulach łokciowych.

Wszystkie powyższe ćwiczenia ruchowe mają na celu jak najszybsze wzmocnienie kończyny poddanej zabiegowi operacyjnemu. Odpowiednio ukształtowane mięśnie gwarantują szybszy powrót do pełnej sprawności ruchowej.

II etap (czas trwania 3 – 10 tygodni)

N tym etapie stosujemy w dalszym ciągu zabiegi przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe oraz przyspieszające gojenie. Dodatkowo możemy zastosować inne zabiegi z zakresu fizykoterapii takie jak:

• Prądy interferencyjne, Tens,
• Elektrostymulację mięśni bezpośrednio osłabionych po zabiegu (miesień czworogłowy uda, trójgłowy łydki),
• Ultradźwięki,
• Fonoforezę (z substancji uelastyczniającej bliznę pooperacyjną).

Na tym etapie następuje intensyfikacja ćwiczeń z poprzedniego okresu. Stosujemy kompleksową kinezyterapię do, której zalicza się:

• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie operowanej kończyny (mięsień czworogłowy uda, dwugłowy uda, brzuchaty łydki),
• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu,
• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha (mięsień poprzeczny brzucha),
• Rotor stacjonarny,
• Ćwiczenia rozciągające (mięśnie grupy kulszowo – goleniowej),
• Ćwiczenia z elastycznym oporem,
• Ćwiczenia sensomotoryczne (na niestabilnym podłożu np. dysk sensomotoryczny),
• Ćwiczenia oporowe stawu kolanowego i skokowego,
• Ćwiczenia czynno – bierne stawu skokowego,
• Ćwiczenia przyrządowe ( z wykorzystaniem suwnicy, ławeczki siłowej, bieżni),
• Delikatna mobilizacja stawu skokowego oraz blizny pooperacyjnej,
• Drenaż limfatyczny (przeciwobrzękowy),
• Nauka chodu z podkładką pod piętę (wysokość od 1 do 2 centymetrów).

Na tym etapie następuje stopniowe obciążanie operowanej kończyny w stabilizatorze. Od indywidualnej decyzji lekarza operującego zależy w jakim czasie odstawiamy kule łokciowe.

III etap (czas trwania od 11 tygodnia do 4 miesięcy)

Na tym etapie następuje pełne obciążenie operowanego ścięgna Achillesa. Zabiegi z fizykoterapii w tym okresie stosujemy w zależności od aktualnego stanu gojącego się ścięgna. Na tym etapie rehabilitacji skupiamy się przede wszystkim na:

• Wzmocnieniu wszystkich mięśni kończyny operowanej i tułowia,
• Uzyskaniu pełnego zakresu ruchu w stawie skokowym,
• Odpowiednim uelastycznieniu ścięgna Achillesa,
• Właściwym rozciągnięciu blizn pooperacyjnych.

W tym celu stosuje się zabiegi takie jak:

• Ćwiczenia rozciągające i uelastyczniające (mięsień brzuchaty),
• Poizometryczną relaksacje mięśni (mięsień trójgłowy łydki),
• Mobilizacja blizny pooperacyjnej,
• Aktywne ćwiczenia propriocepcji,
• Ćwiczenia na platformie dynamometrycznej (nauka równomiernego obciążania kończyn),
• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie podudzia (np. wspinanie na palce),
• Ćwiczenia czynne (np. przysiady jednonóż, podskoki, trucht, bieg),
• Ćwiczenia na basenie,
• Trening siłowy i wytrzymałościowy,
• Ćwiczenia charakterystyczne dla określonej dyscypliny sportowej,
• Ćwiczenia zapobiegające ponownemu zerwaniu ścięgna Achillesa.

Powrót do pełnej sprawności po leczeniu operacyjnym zerwania ścięgna Achillesa zajmuje przeważnie od 3 do 6 miesięcy, Uzależnione jest to przede wszystkim od sposobu zastosowanego leczenia operacyjnego oraz intensywności rehabilitacji. Każdorazowo leczenie powinna zakończyć pełna ocena biomechaniczna, której pozytywne wyniki są warunkiem bezpiecznego powrotu do pełnej sprawności ruchowej lub do uprawiania sportu.

Reklama

Profilaktyka

Aby uniknąć w przyszłości różnego rodzaju uszkodzeń ścięgna Achillesa w tym jego całkowitego zerwania, należy utrzymać narząd ruchu w odpowiedniej kondycji fizycznej. Mięśnie otaczające wspominaną powyżej strukturę muszą być odpowiednio wzmocnione i uelastycznione, przez co zapewniają bezpieczeństwo przed ewentualnymi naciągnięciami lub naderwaniami ścięgna. Zachowanie odpowiedniego zakresu ruchu stawu skokowego jak i samego Achillesa chroni nas przed ewentualnym jego zerwaniem. Dlatego należy pamiętać że odpowiednia aktywność fizyczna i wydolność organizmu w dużym stopniu przyczynia się do prawidłowego funkcjonowania naszego organizmu.

Autor: dr n. med. Kamil Klupiński,
fizjoterapeuta sportowy, kierownik poradni rehabilitacyjnej