Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL - krok po kroku

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL - krok po kroku

Wraz z rosnącą popularnością na różnorodną aktywność fizyczną rośnie również liczba urazów.  Staw kolanowy należy do jednych z bardziej eksploatowanych stawów organizmu, w związku z tym jest miejscem częstych problemów. Uszkodzenia stawów kolanowych najczęściej przytrafiają się osobom aktywnym fizycznie. W zależności od wielkości siły zewnętrznej oddziałującej na staw oraz mechanizmu urazu, dochodzi do naciągnięć, skręceń, stłuczeń, ale także naderwań lub całkowitego zerwania mięśni czy więzadeł.

Staw kolanowy posiada liczne więzadła, które odpowiadają za  jego stabilizację. Podzielić je można na więzadła zewnętrzne i wewnętrzne:

  • więzadła zewnętrzne – więzadło rzepki, więzadło poboczne piszczelowe, więzadło poboczne strzałkowe, więzadło podkolanowe
  • więzadła wewnętrzne – więzadło krzyżowe przednie (ACL), więzadło krzyżowe tylne (PCL) oraz więzadło poprzeczne kolana

Jednym z głównych stabilizatorów stawu jest więzadło krzyżowe przednie, na którego uraz najbardziej narażone są osoby uprawiające narciarstwo, piłkę nożną czy koszykówkę, czyli sporty o dużym nasileniu ruchów skrętnych (pivot).

Więzadło krzyżowe przednie – anatomia i rola

Więzadło krzyżowe przednie określane bardzo często skrótem ACL – anterior cruciate ligament, jest strukturą, która rozpoczyna się na wewnętrznej powierzchni bocznego kłykcia kości udowej (tylny brzeg) i biegnie  skośnie do dołu i przyśrodkowo, kończąc się w polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej.

zerwane więzadło krzyżowe przednie ACLWięzadło składa się z dwóch pęczków, przednio-przyśrodkowego (część powierzchowna, zdecydowanie częściej narażona na urazy), który odpowiada  za zmianę ruchu toczenia na ślizg oraz pęczka tylno-bocznego.

Średnie wymiary więzadła to około 4cm długości i 1cm szerokości.  Więzadło odżywiane jest przez tętnicę środkową kolana oraz tętnice dolne kolan (w większości urazów ACL dochodzi do krwawienia wewnątrz stawu, w wyniku przerwania ciągłości tętnicy), natomiast unerwienie zapewnia nerw stawowy. Głównym składnikiem budulcowym więzadła jest woda (60%) oraz kolagen (35%) oraz w niewielkim stopniu również elastyna (5%).

ACL posiada w swoich strukturach liczne receptory:

  • ciałka Paciniego – receptory dotyku, nacisku i wibracji
  • ciałka Golgiego – największe receptory stawu kolanowego, uaktywniające się podczas silnego rozciągnięcia więzadła oraz granicznego stanu napięcia
  • ciałka Ruffiniego – informują o ustawieniu stawu oraz o ruchach kończyny
  • wolne zakończenia nerwowe – pełnią funkcję receptorów bólowych, które aktywują się w momencie zadziałania na staw czynników uszkadzających
Więzadło krzyżowe przednie łącząc ze sobą kość piszczelową z udową, zapobiega  przemieszczaniu się piszczeli do przodu oraz rotacji kości piszczelowej względem udowej. Mechanizm ten funkcjonuje przy każdym możliwym zgięciu kolana. Więzadło dodatkowo ogranicza nadmierny wyprost i zgięcie stawu kolanowego oraz przesadne koślawienie i szpotawienie stawu w pozycji wyprostnej, zgięciowej oraz rotacji wewnętrznej.

Drugą równie ważną rolą jaką spełnia więzadło krzyżowe przednie jest przekazywanie informacji ze swoich receptorów, dzięki czemu możliwa jest szybka reakcja na pojawiające się nagle zagrożenia dla stawu.

Mechanizm uszkadzający więzadło ACL

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego jest jednym z najczęstszych urazów w obrębie kolana. Mechanizmów uszkodzenia jest wiele, ale zdecydowanie najczęściej występują dwa:

  • rotacyjny – przy ustabilizowanej stopie i lekkim zgięciu stawu kolanowego dochodzi do nagłego skrętu tułowia, co wywołuje duże napięcie więzadła i często jego uszkodzenie (jazda na nartach)
  • przeprostny – uderzenie w kość piszczelową przy wyprostowanym kolanie (gra w piłkę nożną – wślizg)


Objawy

Objawy wskazujące na uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego:

  • silny ból w momencie urazu, który ma tendencję do stopniowego zanikania
  • uczucie niestabilności i niepewności kolana („uciekanie kolana podczas obciążania co prowadzi do szybszej eksploatacji stawu)
  • okresowe podwichnięcia stawu kolanowego (prowadzi do uszkadzania chrząstki stawowej na powierzchniach stawowych oraz łąkotek, a także powstawaniu wyrośli kostnych)
  • obrzęk, wysięk (czasami pojawiają się z opóźnieniem, nawet do 24 godzin)
  • krew w płynie stawowym
  • dodatnie wyniki w testach klinicznych: Lachmanna, szuflady przedniej oraz pivot shift


Rekonstrukcja ACL

Całkowite zerwanie więzadła sprawia, iż nie ma możliwości samoistnej regeneracji włókien. Konieczna jest interwencja lekarska, która najczęściej obejmuje zabieg rekonstrukcji więzadła lub w przypadku przeciwwskazań do zabiegu, leczenie zachowawcze. Każdy zabieg poprzedzony jest badaniem oraz kwalifikacją do zabiegu, gdzie wskazaniami do rekonstrukcji są:

  • obecność klinicznych objawów niestabilności kolana
  • subiektywne odczucia niestabilności stawu („uciekanie kolana”)
  • młody wiek – u osób młodych wskazaniem kwalifikującym do zabiegu jest stwierdzenie rozerwania więzadła, bez konieczności występowania innych objawów
  • poziom aktywności fizycznej
  • przerwanie ciągłości więzadła

Zabieg rekonstrukcji polega na odtworzeniu więzadła, co przywraca prawidłową stabilność stawu w pełnym zakresie ruchu.  Do odbudowy więzadła wykorzystuje się najczęściej przeszczep własny od pacjenta – ścięgno mięśni półścięgnistego lub smukłego, czasami także odcinek więzadła właściwego rzepki. Pobrany przeszczep mocowany jest w kanałach kości piszczelowej i udowej za pomocą kotwic lub śrub.

Brak kwalifikacji do zabiegu wymaga wprowadzenie leczenia zachowawczego, które ukierunkowane jest przede wszystkim na poprawienie stabilizacji mięśniowej poprzez wzmacnianie siły mięśni i czucia głębokiego oraz pracę nad koordynacją nerwowo-mięśniową.


Przygotowanie do zabiegu rekonstrukcji – rehabilitacja przedoperacyjna

Ważnym etapem postępowania jest rehabilitacja przedoperacyjna, która ma na celu przygotowanie stawu kolanowego oraz samego pacjenta na funkcjonowanie w nowych warunkach. Rekonstrukcja ACL jest zabiegiem planowanym, o różnym okresie oczekiwania (od kilku tygodni do kilku miesięcy), co daje pacjentowi czas, aby przygotować kończynę do zabiegu.

W zależności od rozległości urazu, ważne jest aby zniwelować uszkodzenia okołostawowe, obrzęki czy stan zapalny. Zdarza się również, iż konieczne jest wykonanie artroskopii kolana w celu usunięcia krwiaka wewnątrzstawowego lub uszkodzonej części łąkotki.

Postępowanie fizjoterapeutyczne przed zabiegiem ma na celu:

  • osiągnięcie maksymalnego zakresu ruchu zgięcia (120⁰) i wyprostu (0⁰) w stawie kolanowym
  • redukcję obrzęku oraz stanu zapalnego
  • wzmocnienie mięśni w obrębie kończyny dolnej (przede wszystkim m. czworogłowy – głowa przyśrodkowa) – zapobieganie zanikom mięśniowym, które pojawiają się jako konsekwencja unieruchomienia.
  • naukę chodu o kulach oraz kontrolowanego obciążania kończyny dolnej

Jest to również czas na edukację pacjenta w zakresie rehabilitacji jaka będzie prowadzona już po zabiegu.

Przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym (brak pełnego wyprostu kolana) może być przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu rekonstrukcji ACL.


Postępowanie pooperacyjne

Rehabilitację po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego można podzielić na kilka etapów, które mają inne cele i założenia, a także różnią się metodami pracy. Bezpośrednio po zabiegu rozpoczyna się wczesna faza pooperacyjna, która trwa około 2 tygodni -do momentu zdjęcia szwów.

1-4 doba

Postępowanie ma na celu zmniejszenie wysięku, stanu zapalnego oraz bólu. Stosuje się schładzanie stawu co 1,5-2 godziny, ułożenie elewacyjne kończyny (stopa powyżej kolana, kolano powyżej biodra), a także farmakoterapię. W celu redukcji obrzęku wykonuje się drenaż limfatyczny podudzia.

Kolejnym elementem postępowania są ćwiczenia zapobiegające zrostom pooperacyjnym oraz ograniczeniu zakresów ruchu. Wprowadza się :

  • ćwiczenia bierne prowadzonećwiczenia izometryczne (napięcie mięśnia bez ruchu)
  • ćwiczenia bierne prowadzone z wykorzystaniem szyny CPM w zakresie 0⁰-45⁰ (każda sesja trwa około 60 minut – nawet 3 x dziennie)
  • ćwiczenia bierne prowadzone z terapeutą
  • ćwiczenia samowspomagane zgięcia w stawie kolanowym
  • praca mięśniowo-powięziowa na bliznach – wiele uwagi należy poświęcić miejscu, z którego został pobrany przeszczep

Istnieją duże rozbieżności co do zaleceń obciążania kończyny dolnej po zabiegu. Związane jest  to z kilkoma czynnikami, które warunkują szybsze lub późniejsze obciążenie:

  • rozległość urazu (uszkodzenie innych struktur stawu)
  • czas od urazu do zabiegu
  • wiek i poziom sprawności pacjenta
  • technika zabiegu

W związku z tym, iż na dzień dzisiejszy techniki rekonstrukcji więzadeł są bardzo stabilne i wytrzymałe, wiele ośrodków zaleca wczesne obciążanie kończyny dolnej. Dlatego już w pierwszym okresie pionizuje się pacjenta i prowadzona jest nauka chodu o kulach z pełnym obciążaniem kończyny, w granicach tolerancji bólowej.

We wczesnym okresie pooperacyjnym dodatkowo prowadzi się:

  • rozciąganie grupy kulszowo-goleniowej
  • delikatne mobilizacje rzepki

Pacjent po zabiegu najczęściej zostaje w placówce 1-3 dni. Początkowo pacjent porusza się o kulach, w celu poprawy wzorca chodu, redukcji dolegliwości bólowych oraz zmniejszenia obrzęku. Odrzucenie kuli możliwe jest już w okresie 4-10 dni po zabiegu, jeśli pacjent nie odczuwa bólu, wzorzec chodu nie jest zaburzony, a pacjent posiada odpowiednią kontrolę nerwowo-mięśniową.

4-14 doba

W drugim etapie kontynuuje się postępowanie z pierwszego okresu, tzn. działanie przeciwobrzękowe, przeciwzakrzepowe, a także pracę nad zakresem ruchomości oraz prawidłowymi wzorcami ruchu:

  • schładzanie stawu, kompresja oraz elewacja
  • dążenie do pełnego wyprostu stawu kolanowego poprzez ćwiczenia bierne z terapeutą, ćwiczenia samowspomagane, rozciąganie grupy kulszowo-goleniowej i pasma biodrowo-piszczelowego oraz intensywniejsze mobilizacje rzepki
  • czynne ćwiczenia mięśni pośladkowych, przywodzicieli a także grupy kulszowo-goleniowej, zarówno w pozycji leżącej jak i stojącej
  • ćwiczenia propriocepcji w pozycji stania obunóż na stabilnym podłożu, a także z wykorzystaniem piłki (np. wciskanie piłki stopą w ścianę) 

2 - 6 tydzień
Jest to okres powrotu do normalnego, codziennego funkcjonowania, w którym nadal prowadzi się postępowanie ukierunkowane na odzyskanie pełnej ruchomości, prawidłowych wzorców ruchu i chodu, a także zdolności do wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego.

  • schładzanie stawu – zalecane zwłaszcza po aktywności fizycznej
  • zwiększanie zakresu ruchu zgięcia do 90⁰

Okres pomiędzy 6 a 12 tygodniem to czas, kiedy przeszczepione więzadło „odbudowuje” się własną tkanką. Dochodzi do przebudowy i rewaskularyzacji (odbudowy sieci naczyń krwionośnych), co sprawia jednak, że więzadło jest bardzo podatne na rozciąganie. Dlatego też, jest to okres kiedy należy unikać gwałtownych ruchów skrętnych, a także długiego przebywania w pozycji maksymalnego rozciągnięcia stawu (duże zgięcie).


  • Ćwiczenia propriocepcji – wykorzystuje się różne przybory, które zapewniają niestabilne podłoże (piłki, dyski równoważne). Ćwiczenia wykonywane są w różnych pozycjach, w tym także w staniu na jednej nodze.
  • Ćwiczenia wzmacniające m. czworogłowy – wykonuje się ćwiczenia izometryczne w różnych ustawieniach stawu oraz przysiady (maksymalnie do 60⁰)
  • Ćwiczenia czynne zginaczy, przywodzicieli i odwodzicieli
  • Jazda na rowerze stacjonarnym, przy wysokim ustawieniu siodełka

6-9 tydzień

Każdy kolejny tydzień rehabilitacji wiąże się ze wzrostem intensywności ćwiczeń oraz poziomu trudności. Jest to także czas, w którym wiele uwagi poświęca się na poprawę zakresu zgięcia w stawie kolanowym (do 120⁰).

Przez cały okres zalecana jest kontrola obrzęku stawu, manualne mobilizacje rzepki we wszystkich kierunkach, a także kontrola prawidłowych wzorców ruchowych.

Dużej uwagi wymaga technika wykonywania ćwiczeń (należy unikać koślawienia/szpotawienia kolan oraz nadmiernych rotacji) oraz unikanie ćwiczeń w maksymalnym zakresie zgięcia (głęboki przysiad, rozciąganie m. czworogłowego w dużym zakresie).

ćwiczenia równoważne na piłce bosuWażnym etapem postępowania jest trening propriocepcji, który na tym etapie obejmuje zarówno ćwiczenia statyczne jak i dynamiczne. Wprowadza się coraz bardziej wymagające podłoże – materac, dysk równoważny, piłka Bosu, trampolina.

Dodatkowo w okresie pomiędzy 6 a 9 tygodniem zalecane są:

  • jazda na rowerze stacjonarnym, ze stopniowym obniżaniem siodełka, co wymusza większe zgięcie stawu kolanowego
  • stepper (mały zakres ruchu)
  • ćwiczenia oporowe dla zginaczy stawu kolanowego – ze stopniowo wzrastającym oporem, w zakresie 20⁰-90⁰
  • ćwiczenia koncentryczne i ekscentryczne dla mięśnia czworogłowego uda – siadanie i wstawanie z siadu (powoli), a także wchodzenie i schodzenie ze stopnia

9-12 tydzień

To czas powrotu do uprawiania aktywności fizycznej oraz faza intensywnego wzmacniania mięśni kończyny dolnej. Cele w tym okresie obejmują uzyskanie pełnego zakresu ruchomości oraz siły i wytrzymałości mięśniowej, a także wprowadzanie poszczególnych elementów dyscypliny sportowej.

Wykonywane są ćwiczenia z poprzednich etapów, ale w większym zakresie ruchomości oraz z zwiększonym obciążeniem zewnętrznym (ciężarki, taśmy oporowe)- przysiady, wypady, podskoki. W ćwiczeniach propriocepcji pojawia się coraz więcej dynamiki oraz coraz bardziej niestabilne podłoże (ćwiczenia na beretach, batucie, dynamiczne przeskoki, wypady w przód, ćwiczenia na skakance, bieg w miejscu na niestabilnym podłożu).

12-16 tydzień

Kolejne tygodnie charakteryzują się włączaniem coraz trudniejszych elementów do ćwiczeń – jazda na rowerze w terenie, trucht w terenie,  a także ćwiczenia siłowe ze wzrastającym oporem. Stopniowo pojawiają się także elementy dyscypliny sportowej – nauka przemieszczania się, dynamiczne zwroty, hamowanie czy szybki start.

Kontynuowane są ćwiczenia zakresu ruchomości oraz dynamiczne ćwiczenia propriocepcji.

16 - …

Od 16 tygodnia  następuje stopniowy powrót do aktywności sportowej, jednak cały czas kontynuowany jest program rehabilitacji obejmujący: trening siłowy i wytrzymałościowy, dynamiczne ćwiczenia propriocepcji oraz koordynacji oraz ćwiczenia poprawiające zakres ruchomości. Bardzo ważnym aspektem treningu jest poprawna technika ćwiczeń, należy przestrzegać przed koślawieniem kolana lub nadmierną rotacją zewnętrzną/wewnętrzną.

Powrót do pełnej aktywności sportowej następuje po przeprowadzeniu testów funkcjonalnych, które oceniają sprawność kończyny dolnej. Prawidłowy wynik testu powinien wynosić około 85% w stosunku do drugiej kończyny. Dobór testów zależy od sprawności i kondycji pacjenta, mogą one obejmować: wchodzenie na stopień, przysiad jednonóż, wstawanie z krzesła jednonóż, przeskoki jednonóż w przód, tył oraz w bok.

Powrót do pełnej aktywności sportowej następuje zazwyczaj około 6-9 miesiąca po operacji. Warunkami do pełnego obciążania kończyny w czasie intensywnej aktywności są:

  • pełny zakres ruchomości w stawie kolanowym (bezbolesny)
  • stabilność stawu
  • testy funkcjonalne – co najmniej 85%
  • zdolność wykonywania złożonych ruchów, charakterystycznych dla dyscypliny bez dolegliwości bólowych


Podsumowanie

Głównym celem rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego jest  przywrócenie funkcji stawu kolanowego, rozumianej jako odzyskanie pełnej ruchomości, propriocepcji, koordynacji oraz siły mięśniowej, a także jak najszybszy powrót do pełnej sprawności.

Program rehabilitacji dostosowywany jest indywidualnie, co związane jest  z poziomem aktywności pacjenta, czasem od uraz do zabiegu oraz techniką zabiegową. Dobór ćwiczeń i intensywności zależny jest od wielu czynników, w tym bardzo ważnego – brak bólu podczas ćwiczeń.

Przeszczepione więzadło przechodzi szereg zmian, które docelowo prowadzą do przebudowy w nowe więzadło. Proces trwa ten około 3 lat, ale najintensywniejsze przemiany zachodzą pomiędzy 6 a 12 tygodniem. Jest to czas, kiedy więzadło jest najmniej odporne na obciążenia mechaniczne, dlatego należy unikać pozycji rozciągających przeszczep. Wskazane są natomiast niewielkie, powtarzające się naprężenia, które stymulują tworzenie się kolagenu, przez co wzmacnianie więzadła.

Autor:
magister fizjoterapii

Katarzyna Kumor