Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego

Staw kolanowy

Staw kolanowy jest złożonym stawem zawiasowym, który łączy ze sobą kość udową i piszczelową. Współtworzy go także rzepka, która tworzy „ścianę” przednią. Wewnątrz stawu znajdują się dwie łącznotkankowe struktury – łąkotki, które wpływają na lepsze dopasowywanie się powierzchni stawowych.

Staw kolanowy jest stawem zawiasowym, który umożliwia wykonywanie ruchów prostowania i zgięcia. Choć możliwe są także ruchy rotacyjne, ale tylko przy  zgiętym stawie  (w maksymalnym zgięciu ruchy rotacyjne nie występują).

W związku z dużymi siłami zewnętrznymi jakie działają na staw, musi być on zabezpieczony w postaci silnego aparatu stabilizującego. Istotną rolę w tej kwestii odgrywają więzadła oraz wszystkie mięśnie wpływające bezpośrednio na funkcjonowanie stawu.

Więzadła stawu kolanowego ze względu na swoje położenie dzieli się na:

• zewnętrzne – więzadło poboczne piszczelowe i poboczne strzałkowe, więzadło właściwe rzepki, więzadło podkolanowe,
• wewnętrzne – więzadło krzyżowe przednie i tylne

Więzadło poboczne strzałkowe – anatomia

Więzadło poboczne strzałkowe (ligamentum collaterale fibulare) jest jednym z zewnętrznych więzadeł stawu kolanowego, które biegnie  od nadkłykcia bocznego kości udowej w kierunku powierzchni bocznej głowy strzałki. Więzadło nie jest zrośnięte z torebką stawową, warstwę oddzielającą stanowi tkanka tłuszczowa. Jest to niewielka struktura o średnicy 2-4 mm, która posiada zdolności regeneracyjne (zdecydowanie mniejsze niż więzadło poboczne piszczelowe), choć zazwyczaj gojenie następuje z rozciągnięciem więzadła.

Razem z więzadłem pobocznym piszczelowym, tworzy kompleks więzadeł pobocznych stawu kolanowego.

Rola więzadła pobocznego strzałkowego

Główna rola więzadeł pobocznych, zarówno pobocznego piszczelowego jak i pobocznego strzałkowego polega na stabilizowaniu podudzia w stosunku do uda podczas ruchów w kierunku przyśrodkowym i bocznym.

Więzadło poboczne strzałkowe odpowiada także za usztywnienie stawu kolanowego w pozycji wyprostnej oraz zabezpiecza przed nadmiernym szpotawieniem kolana.

Mechanizm uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego 

Uszkodzenia w obrębie więzadeł pobocznych mają charakter pośredni lub bezpośredni. W przypadku więzadła pobocznego strzałkowego uraz bezpośredni obejmuje uderzenie w przyśrodkową stronę stawu kolanowego.

Do uszkodzenia dochodzi także podczas zadziałania na stopę (strona zewnętrzna) nadmiernej siły, przekraczającej fizjologiczne możliwości więzadła.

Są to urazy o charakterze szpotawiącym, w którym staw kolanowy „ucieka” do zewnątrz, najczęściej z jednoczesną rotacją podudzia. Bardzo rzadko są to urazy izolowane, w których uszkodzeniu ulega tylko więzadło poboczne strzałkowe. Najczęściej urazowi towarzyszy uszkodzenie więzadeł krzyżowych (mechanizm szpotawiący z jednoczesnym przeprostem stawu kolanowego – uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego), łąkotek czy mięśnia podkolanowego.

Stopnie uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego

Wpływ na stopień uszkodzenia ma wielkość oraz czas oddziaływującej siły zewnętrznej. Rozległość uszkodzenia ocenia się na podstawie objawów oraz badania klinicznego i na tej podstawie klasyfikuje się do jednego z trzech stopni uszkodzenia:

I⁰ - niewielkie uszkodzenie, które nie przekracza przerwania ciągłości 1/3 włókien więzadła. Rozwarcie szczeliny stawowej sięga maksymalnie do 5mm. I⁰ charakteryzuje się niewielkim upośledzeniem funkcji stawu.

II⁰ - obejmuje przerwanie ciągłości więzadła pomiędzy 1/3 a 2/3 włókien. Rozwarcie szczeliny stawu znajduje się w granicach 5mm-9mm. Pojawia się niewielka niestabilność stawu.

III⁰ - całkowite przerwanie włókien więzadła, które objawia się dużą niestabilnością stawu. Rozwarcie szczeliny stawowej osiąga wartości 10-15 mm.

Badanie więzadła pobocznego strzałkowego

Badanie odbywa się w pozycji leżenia tyłem, z lekkim zgięciem stawu kolanowego. Badający jedną ręką obejmuje staw od strony kości udowej, tak aby kłąb kciuka znalazł się na wysokości nadkłykcia bocznego, natomiast druga ręka znajduje się na podudziu, od strony przyśrodkowej.

Próba polega na spychaniu stawu kolanowego w kierunku bocznym, z jednoczesnym przyśrodkowym zepchnięciem podudzia.

Otwarcie szczeliny stawowej po stronie bocznej (szpotawienie stawu kolanowego) świadczy o uszkodzeniu więzadła. Stopień uszkodzenia określa się na podstawie wielkości szczeliny stawowej.

Objawy uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego

Objawy uszkodzenia zależne są od rozległości urazu:

• niewielka lub znaczna niestabilność stawu
• obrzęk stawu po stronie uszkodzenia (boczna strona stawu) – pojawia się natychmiast lub narasta w ciągu kilku godzin
• ból więzadła podczas palpacji
• krwawy wylew
• nadmierne szpotawienie kolana w czasie obciążania
• nadmierny przeprost kolana w czasie chodu

Postępowanie

Zdecydowana większość przypadków leczona jest zachowawczo. Przyjmuje się, iż urazy w stopniu I i II leczone są zachowawczo, natomiast całkowite zerwanie więzadła (stopień III) wymaga leczenia chirurgicznego. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej są także złożone urazy, nawet przy I i II stopniu uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego.

Postępowanie w stanie ostrym

Postępowanie w fazie ostrej ma na celu przede wszystkim eliminację dolegliwości bólowych, obrzęku i wysięku oraz zabezpieczenie kończyny w postaci odciążenia.

Leczenie obejmuje farmakoterapię o działaniu przeciwbólowym oraz przeciwzapalnym. Zastosowanie ma także protokół PRICE, który jest standardem w postępowaniu z urazami w obrębie tkanek miękkich.

1. Protection (ochrona)
2. Recovery (odpoczynek)
3. Ice (lód)
4. Compression (kompresja)
5. Elevation (uniesienie)

Protokół PRICE należy wprowadzić bezpośrednio po urazie, najpóźniej do 48 godzin od incydentu.

Ochrona uszkodzonego miejsca jest pierwszym elementem postępowania, niezwykle istotnym. Należy zabezpieczyć obszar przed  pogłębieniem urazu. Zastosowanie mają kule, ortezy.

Równie ważny jest odpoczynek. W zależności od rozległości urazu, różny jest czas absencji. Zbyt wczesne obciążanie uszkodzonych struktur może być przyczyną stanu zapalnego, obrzęku czy nasilenia dolegliwości.

Lód jest świetną metodą ograniczania odpowiedzi zapalnej organizmu, którą stosuje się w postaci okładów. Wskazane jest stosowanie 20-minutowych chłodzeń, około 5-6 razy na dobę.

Kolejny etap stanowi kompresja, która ma ograniczyć obrzęk spowodowany stanem zapalnym. Siła ucisku dostosowywana jest do subiektywnych odczuć pacjenta. Do kompresji wykorzystuje się bandaże elastyczne.

Ostatni element stanowi elewacja czyli uniesienie kończyny, po to aby przyśpieszyć odpływ żylny, w celu redukcji obrzęku.

Leczenie operacyjne

Interwencji chirurgicznej wymaga całkowite zerwanie więzadła pobocznego piszczelowego, a także urazy złożone. Postępowanie zależne jest od stanu tkanek miękkich. Przy całkowitym zerwaniu więzadła wykonywana jest rekonstrukcja, natomiast przy urazach złożonych postępowanie może dotyczyć:

• rekonstrukcji więzadeł krzyżowych
• zszywania lub usunięcia fragmentu łąkotki

przy jednoczesnym postępowaniu zachowawczym dla więzadła pobocznego strzałkowego (jeśli więzadło uszkodzone w stopniu I lub II).

Postępowanie w stanie przewlekłym

Postępowanie rehabilitacyjne powinno zostać wdrożone tak szybko jak to tylko możliwe. W zależności od stanu pacjenta wykorzystuje się różne techniki, które ukierunkowane są na:

• odzyskanie stabilizacji stawu kolanowego
• wzmocnienie aparatu mięśniowego i więzadłowego
• odbudowę propriocepcji
• odzyskanie fizjologicznych zakresów ruchomości
• odtworzenie prawidłowych wzorców ruchowych

W początkowym stadium, kiedy obecne są dolegliwości bólowe oraz obrzęk bazuje się na technikach limfatycznych (drenaż, Kinesiology Taping) oraz na wzmacnianiu mięśni poprzez ćwiczenia izometryczne.

Stopniowo intensywność ćwiczeń oraz zakres ruchomości wzrasta, wprowadza się także ćwiczenia z częściowym obciążeniem kończyny, choć należy przestrzegać zasady bezbolesności.

W związku z tym, iż więzadło poboczne strzałkowe posiada zdolności regeneracyjne, ale gojenie zachodzi często z rozciągnięciem więzadła, bardzo ważnym elementem postępowania jest trening propriocepcji oraz stabilizacji. Rozciągnięte więzadło nie jest w stanie prawidłowo stabilizować stawu, dlatego należy wzmocnić aparat więzadłowy.

Zarówno trening propriocepcji jak i stabilizacji stosuje się ze stopniowym wzrostem trudności oraz obciążeń zewnętrznych. Zasada progresywności obejmuje różne aspekty:

• przejście z pozycji niskich do wysokich
• przejście z pozycji stabilnych (duża płaszczyzna podparcia) do niestabilnych (mała płaszczyzna podparcia)
• wyłączenie kontroli wzroku
• przejście z podłoża stabilnego do niestabilnego
• przejście z ćwiczeń statycznych do dynamicznych
• włączenie ćwiczeń z oporem zewnętrznym

Samodzielne ćwiczenia

Autor: Katarzyna Kumor, magister fizjoterapii