Kompleksowe postępowanie po zabiegu mastektomii

Kompleksowe postępowanie po zabiegu mastektomii

Mastektomia jest to zabieg usunięcia jednej bądź obu piersi, spowodowany najczęściej toczącym się procesem nowotworowym. Jest to najradykalniejsza forma leczenia raka i jest ona przeprowadzana przede wszystkim w przypadkach nowotworów złośliwych. Łagodne formy zmian nowotworowych leczone są najczęściej w sposób zachowawczy.

Decyzja o mastektomii jak i sam zabieg są trudnym przeżyciem dla kobiety, co związane jest z faktem odjęcia piersi (aspekt psychologiczny), bólem pooperacyjnym oraz ewentualnymi późniejszymi powikłaniami.

 

Na czym polega zabieg mastektomii?

Zabiegi mastektomii, w zależności od rozległości zmian nowotworach, różnią się stopniem ingerencji chirurgicznej. Do podstawowych zabiegów leczenia raka piersi zalicza się:

  • wycięcie guza/ zmiany nowotworowej – leczenie oszczędzające
  • mastektomia
  • wycięcie wartowniczego węzła chłonnego
  • wycięcie układu chłonnego dołu pachowego

Zadaniem chirurga operującego jest przeprowadzenie operacji doszczętnej, ale z zaoszczędzeniem miąższu gruczołu piersiowego oraz skóry. Leczenie doszczętne ma na celu maksymalne obniżenie ryzyka nawrotu zmian nowotworowych.

Leczenie oszczędzające możliwe jest do przeprowadzenia w przypadku niezaawansowanego raka piersi, spełniającego warunki do takiego leczenia:

  • wielkość i lokalizacja guza
  • wieloogniskowość i wieloośrodkowość
  • ocena regionalnych węzłów chłonnych
  • wiek pacjentki
  • indywidualne preferencje pacjentki co do sposobu leczenia

Zabieg oszczędzający polega na wycięciu zmiany z marginesem tkanek zdrowych lub na usunięciu całego kwadrantu piersi. Elementem operacji oszczędzającej jest także usunięcie układu chłonnego dołu pachowego lub wartowniczego węzła chłonnego.

Wiele pacjentek niestety nie kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego (w Polsce około 2/3 pacjentek nie kwalifikuje się) i wówczas konieczne jest leczenie radykalne. Wyróżnia się następujące zabiegi:

  • radykalna zmodyfikowana mastektomia sposobem Maddena – polega na usunięciu gruczołu wraz z większą częścią pokrywającej go skóry oraz brodawki sutkowej. W zabiegu oszczędza się mięśnie piersiowe – większy i mniejszy.
  • radykalna zmodyfikowana mastektomia sposobem Halsteda – polega na usunięciu gruczołu, skóry, brodawki sutkowej oraz mięśni piersiowych.
  • mastektomia radykalna – polega na odjęciu gruczołu, skóry, brodawki sutkowej, mięśni piersiowych oraz układu chłonnego dołu pachowego.


Na jakie problemy narażone są pacjentki po zabiegu mastektomii?

W związku z uszkodzeniami jakie niesie za sobą interwencja chirurgiczna, kobiety po zabiegach mastektomii narażone są na różnego rodzaju deformacje.

Główne problemy z jakimi zmagają się pacjentki po zabiegu mastektomii:

  • zaburzona postawa ciała objawiająca się najczęściej bocznym skrzywieniem kręgosłupa, protrakcją barków (wysunięcie w przód) czy odstającą łopatką.
  • ograniczony zakres ruchomości w obrębie obręczy barkowej
  • wtórny obrzęk chłonny w obrębie kończyny górnej
  • spadek siły mięśniowej w kończynie górnej po stronie operowanej


Opieka psychologiczna – niezbędny element postępowania po mastektomii

Choroba nowotworowa oraz cały proces leczenia jest silnym wstrząsem dla pacjentki. W radykalny sposób zaburza dotychczasowy system wartości, budząc lęk przed śmiercią, kalectwem i dalszym funkcjonowaniem.

Kobiety po zabiegu radykalnym (usunięcie piersi) narażone są na działanie silnego stresu, co wynika z obawy o skuteczność leczenia i ewentualnego nawrotu choroby, ale także lęku przed deformacją ciała. Pacjentki mogą borykać się z zaburzeniem poczucia własnej wartości oraz pełnieniem określonych ról społecznych (rola matki, żony). Szczególnie trudnym problemem po zabiegu mastektomii jest tzw. „kompleks połowy kobiety”. Wynika to, z tego iż to właśnie pierś jest atrybutem kobiecości, macierzyństwa czy atrakcyjności, a jej utrata zaburza obraz kobiety. Dlatego bardzo istotne jest wczesne uzupełnienie ubytku (proteza, zabieg rekonstrukcji piersi).

Z uwagi na wszystkie problemy z jakimi muszą zmagać się kobiety po leczeniu choroby nowotworowej piersi, ważnym aspektem jest psychoterapia. W Polsce od 1987 roku funkcjonują kluby AMAZONEK, które zrzeszają kobiety po mastektomii aby wzajemnie się wspierać, udzielać potrzebnej pomocy, a także organizować niezbędną rehabilitację.


Przygotowanie do zabiegu oraz wczesna rehabilitacja – do 3 doby po zabiegu

Podjęcie decyzji o zabiegu mastektomii powinno być równoznaczne z rozpoczęciem terapii przygotowującej do leczenia. Jest to o tyle istotne, ponieważ są to ćwiczenia ukierunkowane na poprawę sprawności w obrębie kończyn górnych. W tym czasie pacjentka otrzymuje instruktaż co do ćwiczeń i pozycji ułożeniowych, które będą zalecane bezpośrednio po zabiegu.

Ćwiczenia prowadzone przed zabiegiem skupiają się na kończynie górnej po stronie operowanej. Dąży się do osiągnięcia bądź utrzymania prawidłowych zakresów ruchomości w stawach, a także wzmocnienia siły mięśni. Prowadzone ćwiczenia mają na celu także poprawę przepływu chłonki w obrębie kończyny górnej.

ZASADY PROWADZENIA ĆWICZEŃ PO ZABIEGU

  • wykonując ćwiczenia nie należy doprowadzać do zmęczenia kończyny górnej
  • ćwiczenia należy wykonywać do granicy bólu
  • ćwiczenia wykonywane są wolno
  • ćwiczenia powtarzane powinny być co 2-3 godziny
  • stopniowo należy zwiększać zakres ruchu

Postępowanie w pierwszych dobach po zabiegu obejmuje regularne ćwiczenia oraz pozycje przeciwobrzękowe:

  • leżenie tyłem z ręką podpartą na klinie/ poduszkach – dłoń wyżej niż łokieć
  • leżenie bokiem z ręką na klinie/poduszkach

 

Ćwiczenia w 1-3 dobie po zabiegu:

  • dłoń podparta na klinie przeciwobrzękowym – naprzemienne zaciskanie i otwieranie dłoni
  • dłoń podparta na klinie przeciwobrzękowym – rozstawianie palców szeroko, a następnie łączenie ich razem
  • w pozycji leżenia tyłem – ruchy zgięcia i wyprostu w stawie łokciowym (dotknięcie dłonią barku)
  • w pozycji leżenia tyłem – obie kończyny górne zgięte w stawach łokciowych. Kończyna po stronie operowanej położona na drugiej kończynie. Przenoszenie obu kończyn ponad głowę – kończyna po stronie operowanej wspomagana przez silniejszą kończynę.
  • w pozycji leżenia tyłem – kończyny górne wyprostowane, kończyna po stronie operowanej założona na drugą kończynę. Przenoszenie prostych kończyn ponad głowę, ze wspomaganiem strony operowanej. Następnie w tej samej pozycji samodzielny ruch obu kończyn do granicy bólu.

Po każdym ćwiczeniu należy wykonać ruch potrząsania całą kończyną –dłoń znajduje się u góry.

Kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne

Kompleksowe postępowanie po zabiegu mastektomii obejmuje opiekę lekarską, fizjoterapeutyczną oraz psychologiczną. Każdy aspekt jest niezbędny w procesie powrotu do zdrowia oraz społecznego funkcjonowania.

Ćwiczenia w 4-6 dobie po zabiegu:

  • w pozycji siedzącej – unoszenia barków do góry oraz krążenia barkami w tył
  • w pozycji siedzącej – wspomagane przenoszenie kończyn górnych (kończyna po stronie operowanej spoczywa na drugiej kończynie) ponad głowę. Ćwiczenie wykonywane jest w pozycji przy zgiętych stawach łokciowych oraz przy wyprostowanych.
  • w pozycji siedzącej – samodzielne przenoszenie kończyn górnych ponad głowę przodem oraz bokiem (próba złączenia grzbietów dłoni ponad głową).

Ćwiczenia w 7-9 dobie po zabiegu (ćwiczenia z laską gimnastyczną):

  • w pozycji siedzącej, obie ręce trzymają laskę gimnastyczną – przeniesienie prostych w łokciach kończyn ponad głowę, następnie opuszczenie laski na kark (zgięcie stawów łokciowych), ponownie wyprost kończyn ponad głowę i powrót do przodu
  • w pozycji siedzącej, obie ręce trzymają laskę gimnastyczną –przeniesienie wyprostowanych kończyn ponad głowę i następnie naprzemienne ruchy przenoszenia jednej kończyny do boku (druga kończyna przemieszcza się ponad głowę).
  • w pozycji siedzącej, laska gimnastyczna ustawiona pionowo – chwyt z góry za koniec laski kończyną po stronie operowanej i unoszenie laski wysoko ponad głowę. Ćwiczenia można wykonać ze wspomaganiem, wówczas druga kończyna chwyta laskę niżej i wspomaga ruch.
  • w pozycji siedzącej, obie ręce trzymają laskę gimnastyczną – krążenia ramion „ósemki” z laską gimnastyczną
  • w pozycji stojącej, przodem do ściany – obie kończyny oparte na ścianie wykonują ruch wchodzenia i schodzenia po ścianie
  • w pozycji stojącej, bokiem do ściany – kończyna po stronie operowanej oparta na ścianie wykonuje ruch wchodzenia i schodzenia po ścianie bokiem.

Codzienna profilaktyka – zalecenia do przestrzegania w codziennym życiu

 Po zabiegu mastektomii ważnym aspektem jest świadomość pacjentek na jakie problemy są narażone. Dlatego też istotne okazuje się przestrzeganie pewnych zasad w codziennym życiu (zwłaszcza u pacjentek, u których usunięto węzły chłonne dołu pachowego).

UNIKAĆ należy czynników sprzyjających rozwojowi obrzęku limfatycznego:

  • podnoszenie i noszenie ciężkich przedmiotów
  • gwałtowne ruchy kończyną górną
  • powtarzane przez dłuższy czas te same ruchy kończyną górną
  • nadmierny wysiłek
  • okrężny bądź linijny ucisk kończyny (zegarek, biżuteria, ubranie)
  • spanie na kończynie górnej operowanej
  • urazy kończyny górnej (skaleczenia, oparzenia)
  • stany zapalne w obrębie kończyny górnej
  • gorące kąpiele lub okłady
  • mierzenie ciśnienia tętniczego, pobieranie krwi, robienie zastrzyków
  • używanie detergentów mogących podrażnić skórę
  • noszenie ciasnej bielizny (wąskie i ciasne ramiączka stanika)

W życiu codziennym ZALECA się:

  • wysokie ułożenie kończyny górnej w czasie snu czy wypoczynku (wykorzystanie klina)
  • regularne noszenie protezy piersi, która wpływa na poprawę zrównoważenia stron ciała oraz prawidłową postawę ciała (profilaktyka bocznych skrzywień oraz „garbienia”)
  • regularne pomiary obwodów kończyny górnej, zarówno po stronie operowanej jak i nieoperowanej. Pomiary mają na celu wczesne wykrycie narastającego obrzęku limfatycznego.

Stwierdzenie zwiększonych obwodów kończyny górnej po stronie operowanej jest sygnałem do konsultacji ze specjalistą. Często konieczne okazuje się rozpoczęcie terapii przeciwobrzękowej, która obejmuje:

  • ręczny drenaż limfatyczny
  • mechaniczny drenaż limfatyczny
  • bandażowanie
  • wyroby medyczne uciskowe
  • 20-30 minutowe ćwiczenia angażujące kończynę górną, wykonywane 1-2 raz  dziennie
  • wykorzystywanie klina przeciwobrzękowego w pozycjach ułożeniowych
  • ćwiczenia rozluźniające oraz oddechowe
  • kilkukrotne w ciągu dnia wstrząsanie całą kończyną górną, w pozycji wysokiego uniesienia
  • automasaż (autodrenaż) wykonywany 1-2 w ciągu dnia

Jak poprawnie wykonać automasaż kończyny górnej?

Kobiety, u których przeprowadzono zabieg usunięcia piersi wraz z układem chłonnym, narażone są na występowanie obrzęku limfatycznego. Dodatkowo, leczenie uzupełniające w formie radioterapii, zwiększa to ryzyko.

Automasaż jest to masaż kończyny górnej po stronie operowanej oraz przyległej części tułowia. W trakcie wykonywania masażu kończyna powinna znajdować się powyżej stawu barkowego – wykorzystać można klin przeciwobrzękowy. Masaż wykonuje się 1-2 razy dziennie i trwa od około 7 do 10 minut. Ważnym aspektem jest intensywność masażu, nie może on być bolesny.

Automasaż wykonuje się płaską dłonią kończyny strony nieoperowanej, wszystkie ruchy wykonywane są w kierunku serca (kierunek zgodny z przepływem krwi i chłonki). Masowanie rozpoczyna się od miejsc znajdujących się bliżej tułowia, tak aby przemieścić chłonkę dośrodkowo i umożliwić przepływ chłonki z obszarów położonych obwodowo. W masażu omija się bliznę pooperacyjną oraz miejsca poddawane radioterapii.

Kolejność opracowywanych miejsc w obrębie kończyny górnej:

  1. bark
  2. ramię
  3. przedramię
  4. dłoń
  5. cała kończyna górna
Opracowała:
mgr Katarzyna Kumor
Fizjoterapeuta