Rehabilitacja w chorobie Parkinsona

Rehabilitacja w chorobie Parkinsona

Rehabilitacja odgrywa bardzo ważną rolę w leczeniu osób z chorobą Parkinsona. Dzięki niej, pomimo wielu dolegliwości i ograniczeń, z którymi zmagają się pacjenci, mogą oni dłużej cieszyć się życiem.
Fizjoterapia ma na celu przede wszystkim spowolnienie przebiegu choroby, zmniejszanie objawów i przedłużanie czasu samodzielności, sprawności i aktywności chorego. Leczenie usprawniające powinno opierać się głównie na zapobieganiu wystąpieniu poszczególnych zaburzeń, a nie tylko ich zwalczaniu. Rehabilitacja powinna zostać wdrożona już w momencie postawienia diagnozy, w celu opóźniania pojawiania się kolejnych objawów choroby i zmniejszania nasilenia już istniejących, a jej zakres powinien być indywidualne dobrany do aktualnego stanu neurologicznego chorego. Fizjoterapia powinna być ukierunkowana na przystosowanie pacjenta do aktualnych możliwości psychofizycznych poprzez optymalizację jego możliwości funkcjonalnych.

Podstawę usprawniania stanowi kinezyterapia. Ćwiczenia mają na celu poprawę ogólnej sprawności fizycznej i kondycji ruchowej, a także wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za prawidłową postawę ciała, czyli mięśni pośladkowych, brzucha, ud i grzbietu. Zapobiegają one także przykurczom w obrębie obręczy barkowej i mięśni zginaczy stawów biodrowych, czego konsekwencją jest charakterystyczna sylwetka osób cierpiących na chorobę Parkinsona- okrągłe plecy, głowa i tułów pochylone do przodu. Ćwiczenia pozwalają zachować elastyczność kręgosłupa, prawidłową ruchomość klatki piersiowej, a także poprawiają wentylację płuc, perystaltykę jelit (zapobiegają zaparciom) oraz ułatwiają zasypianie oraz uzyskanie głębszego i dłuższego snu. Ruch poprawia także samopoczucie psychiczne pacjenta poprzez zwiększenie poczucia pewności siebie, a przede wszystkim pozwala utrzymać samodzielność w czynnościach codziennych. Ćwiczenia powinny być wykonywane sumiennie i systematycznie, najlepiej codziennie, o takiej porze dnia, kiedy sprawność i samopoczucie pacjenta są na wysokim poziomie, czyli w okresie optymalnego działania leków.

Jednym z ważniejszych elementów rehabilitacji osób z chorobą Parkinsona jest optymalne wykorzystywanie wciąż zachowanych wzorców ruchowych. Pacjenci, wraz z postępem choroby, tracą zdolność uczenia się nowych układów ruchowych. Objaw ten jest już obecny we wczesnej fazie, a w wyniku rozwoju chory, w ogóle wygasa. Dlatego tak istotne jest aby, w miarę możliwości, jak najdłużej utrzymać tę umiejętność. Mogą w tym pomóc: częste powtarzanie ruchów, zmienna częstotliwość poszczególnych czynności, wykonywanie zadań w różnej formie i odmiennym środowisku. W zaawansowanej postaci choroby ważne jest z kolei zachowanie zdolności wykonywania ćwiczeń, ruchów wcześniej już wyuczonych, w celu wydłużenia samodzielności w ich wykonywaniu. W uzupełnieniu ograniczonych lub utraconych ruchów wprowadza się ruchy dowolne i sprzęga się je z różnymi inicjatorami ruchu np. dźwięki (metronom, tamburyn, muzyka), bodźce dotykowe, werbalne polecenia (obce lub własne), wyobrażeniowa symulacja ruchu przed jego wykonaniem. Wraz z rozwojem choroby pacjenci tracą także zdolność wykonywania ruchów złożonych, dlatego na początkowym etapie rehabilitacji należy wprowadzać ich jak najwięcej. Natomiast u podopiecznych ze znacznymi zaburzeniami trzeba postępować odwrotnie tzn. przeprowadzić analizę ruchu i uświadomić pacjentowi, że wszystkie ruchy złożone są sumą sekwencji ruchów prostych i te właśnie poszczególne ruchy proste należy ćwiczyć z pacjentem.

W związku z wyraźnym zmniejszeniem stabilności pacjentów podczas stania i chodu kolejną ważną częścią rehabilitacji są ćwiczenia koordynacyjne i równoważne. Na wczesnym etapie choroby należy wzmacniać i utrzymywać odruchy obronne w trakcie utraty równowagi. W późniejszym etapie należy uczyć pacjenta bezpiecznego zachowania się, kiedy odruchy już zanikają lub zostały całkowicie utracone. Ćwiczenia należy wykonywać w pozycjach stabilnych i chwiejnych, przy użyciu sprzętu takiego jak ruchoma platforma, piłka, trampolina, miękka mata.

Fizjoterapia powinna być także skoncentrowana na poprawie stereotypu chodu pacjenta, który wraz z postępem choroby ulega znaczącej zmianie. Z początku objawem bardzo łatwo dostrzegalnym jest hipokineza, czyli spowolnienie ruchowe. Kroki osób chorych stają się coraz drobniejsze, powłóczące, widoczny jest także brak współruchów kończyn górnych w czasie chodu. Oprócz tego chorzy mają trudności z zapoczątkowaniem ruchu i z zatrzymaniem się. Wraz z rozwojem choroby zaczynają się pojawiać stany zastygnięcia (ang. freezing)- nagłe znieruchomienia, widoczne przy rozpoczynaniu chodzenia, zmianie kierunku ruchu i przechodzeniu przez wąskie przejścia np. drzwi (tzw. objaw tunelu). Dodatkowo tym objawom towarzyszy lęk, zaburzenia postawy i równowagi, które w konsekwencji mogą prowadzić do upadków. Aby chory miał możliwość zachowania zdolności do samodzielnego poruszania się, jak najdłużej, rehabilitacja powinna być rozpoczęta już po pojawieniu się pierwszych zaburzeń w trakcie chodu. Podjęcie ćwiczeń w jak najwcześniejszym momencie umożliwia także omówienie z pacjentem i rodziną poszczególnych zaburzeń, które będą pojawiać się wraz z rozwojem choroby. Należy wzmacniać i pobudzać inicjatywę pacjenta, aby on sam szukał sposobu rozwiązania problemów, a nie zawczasu stał się uzależniony od pomocy osób trzecich.

Rehabilitacja chodu powinna być prowadzona pod okiem fizjoterapeuty, który może asekurować pacjenta w trakcie wykonywania poszczególnych zadań, gwarantuje to natychmiastową pomoc w sytuacji zagrożenia upadkiem. W rehabilitacji pomocne są: bodźce dźwiękowe (np. muzyka, metronom, klaskanie), dzięki nim łatwej pacjentowi utrzymać szybkość chodu i długość kroków, bodźce dotykowe (np. bezpośredni kontakt)- delikatne pociągnięcie, kołysanie tułowiem, bierne unoszenie kolan oraz bodźce wzrokowe (np. liny, piłki, kolorowe taśmy, ślady stóp na podłodze), umożliwiają one optyczną strukturyzację przestrzeni, która ułatwia pacjentowi chodzenie. W celu stymulacji zapoczątkowania chodu można użyć np. laski, czy książki, położyć ją na ziemi, jako przeszkodę do pokonania. Taki przedmiot wymusza skupienie uwagi i zaangażowanie ośrodków w mózgu, do wykonania zadania, które przed chorobą pacjent wykonywał w sposób automatyczny. Z kolei aby zapobiec wygaszaniu chodu można zastosować naśladownictwo- chory obserwuje osobę idącą przed nim i powtarza jej rytm kroków. Terapia powinna być prowadzona tak, aby pomoc rehabilitanta np. w przypadku zaburzeń z rozpoczęciem ruchu przy nadawaniu rytmu przenieść na pacjenta w taki sposób by on sam regulował, dopasowywał rytm swojego ruchu. Ćwiczenia najlepiej prowadzić w dużych pomieszczeniach np. na korytarzu, czy sali gimnastycznej albo na zewnątrz- w parku lub ogrodzie, gdzie znakami optycznymi są krzaki, drzewa, płoty.

Podczas terapii pacjenci uczą się wykonywania skrętów tułowia, metod zmiany kierunku ruchu, poprawy postawy ciała (ćwiczenia przed lustrem). W pierwszej fazie choroby pacjent powinien także uczyć się wykonywania kilku czynności jednocześnie np. wyciągania kluczy podczas chodu, czy noszenia zakupów. Natomiast w okresie zaawansowanym, kiedy to chory traci zdolność wykonywania dwóch czynności jednocześnie, należy uczyć podopiecznego, aby najpierw zakończył jedną czynność, a dopiero później zaczynał drugą np. najpierw trzeba dojść do drzwi, a potem wyjąć klucze. W rehabilitacji pomocne są także regularne spacery. Dają one pacjentowi możliwość kontrolowania własnej sprawności fizycznej. Dobrym pomysłem jest także trening Nordic Walking, w trakcie którego chorzy maszerują trzymając w rękach specjalistycznego kije. Pozwalają one pacjentom poczuć się bezpieczniej, dzięki czemu wysiłek jest bardziej efektywny.

Pacjenci z chorobą Parkinsona cierpią także na zaburzenia odwracania się wokół własnej osi (apraksja osiowa). Jest to związane ze zniesieniem kontrrotacji obręczy barkowej w stosunku do bioder. Z tego powodu mają oni trudności ze zmianą kierunku chodu, zmianą pozycji np. z leżenia na plecach do siadu. W wyniku czego narasta dodatkowo problem z przenoszeniem środka ciężkości, zwiększaniem wysiłku i wzrostem napięcia mięśniowego. W rehabilitacji apraksji osiowej wykorzystuje się między innymi: stymulację wzrokową zakresu ruchu poprzez wizualne znaki, oddzielenie ruchów oczu-głowy od ruchu tułowia i kończyn, analizę zamierzonego ruchu w wyobraźni. Ćwiczenia mają na celu naukę przenoszenia środka ciężkości, utrzymywania w sposób zrównoważony napięcia mięśni- wyćwiczenie oddzielenia od siebie ruchów obręczy barkowej i miednicznej, i zharmonizowania ruchu.

Terapia pacjentów powinna także obejmować leczenie sztywności- zwiększonego napięcia mięśniowego poprzez zmniejszanie jej negatywnego oddziaływania. W tym celu stosuje się następujące techniki: trening autogenny, aktywne techniki relaksacyjne, mobilizację stawów, terapię rozluźniającą, aktywne poruszanie kończynami z podkreśleniem rozmachu oraz rozciąganie poprzez ułożenia rozciągające, bierne rozciąganie mięśni, ciepłe i wilgotne okłady i gimnastykę w wodzie. Oprócz działania rozluźniającego woda dzięki sile wyporu umożliwia wykonywanie spokojnych, powolnych ruchów, a pływanie poprawia równowagę i koordynację.

Bardzo ważnym elementem są także ćwiczenia manualne oraz terapia w przypadku występowania drżenia. Poprzez rehabilitację niestety nie można zmniejszyć drżenia, należy jednak opracowywać z pacjentem strategię radzenia sobie z nim. I tak na przykład drżenie głowy można spróbować opanować przez podtrzymywania żuchwy ręką lub opieranie na oparciu od krzesła, w przypadku pisania przedramiona powinny być oparte o blat, w pozycji stojącej natomiast pomocne jest przenoszenie ciężarku ciała z nogi na nogę, z palców na pięty i zrobienie kilku kroków. Ćwiczenia manualne natomiast pozwalają utrzymać ogólną sprawność rąk. Wskazane jest regularne ich wykonywanie. Do tej formy aktywności można zaliczyć haftowanie, wyszywanie, czy robienie na drutach, a także układanie puzzli. Dodatkowo należy trenować podnoszenie i przenoszenie przedmiotów o różnych kształtach, wodzenie dłońmi, rysowanie i pisanie. Ćwiczenia manualne, a w szczególności ćwiczenia ruchów precyzyjnych tj. sznurowanie butów, zapinanie guzików, odbywać się bez presji czasu, a w miarę możliwości pacjent nie powinien czuć się obserwowany.

Niezbędne dla pacjentów są także ćwiczenia mięśni twarzy- są one odpowiedzialne za pokazywanie emocji i pomocne podczas komunikacji. W wyniku choroby mięśnie mimiczne stają się napięte, z trudnością można nimi poruszać, czego efektem jest tzw. maskowata twarz. Ćwiczenia najlepiej wykonywać przed lustrem, np.: ściąganie warg w dzióbek, marszczenie nosa i brwi, zamykanie/ otwieranie oczu, nadymanie policzków przy zamkniętych ustach, dotykanie językiem podniebienia, czy oblizywanie ust. Ważne dla pacjentów z chorobą Parkinsona są także ćwiczenia oddechowe. Należy uczyć chorych prawidłowego i głębokiego przeponowego oddechu i wydłużania fazy wydechu, w celu umożliwienia wymowy dłuższych zdań.

Terapię ruchową osób z chorobą Parkinsona, skarżących się na ból, można wspomóc fizykoterapią i masażem. Stosuje się zabiegi takie jak np: sollux, elektrostymulacja, okłady borowinowe, hydroterapia, ultradźwięki, czy magnetostymulacja.Rehabilitacja osób dotkniętych chorobą Parkinsona niestety nie jest w stanie odwrócić biegu wydarzeń i uzdrowić pacjentów. Jednak dzięki połączeniu farmakoterapii i fizjoterapii pacjenci mają szansę na poprawę jakości życia i zmniejszenie niesprawności.

Autor:
mgr Aleksandra Krakowiak
fizjoterapeuta