Zasady refundacji sprzętu ortopedycznego i rehabilitacyjnego

Zasady refundacji sprzętu ortopedycznego i rehabilitacyjnego

Zasady refundacji sprzętu ortopedycznego i rehabilitacyjnego

Refundacją sprzętu ortopedycznego i rehabilitacyjnego zajmują się w Polsce dwie instytucje, mianowicie NFZ (Narodowy Fundusz Zdrowia) i PFRON (Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych). W pierwszej z nich- NFZ można starać się o dofinansowanie jedynie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. W PFRON-ie z kolei można ubiegać się o dofinansowanie zarówno przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych oraz sprzętu rehabilitacyjnego.
Zasady zaopatrywania w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139, Poz. 1139). Natomiast zasady dotyczące dofinansowania sprzętu rehabilitacyjnego można znaleźć w Ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2011 nr 127 poz. 721 ze zm.), a także w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1190 z późn. zm.).

Aby uzyskać dofinansowanie ze środków przyznawanych przez NFZ należy udać się do lekarza pierwszego kontaktu, od którego można uzyskać skierowanie do lekarza specjalisty. To on decyduje czy taki a nie inny przedmiot ortopedyczny bądź środek pomocniczy jest potrzebny danej osobie, a następnie wystawia pacjentowi tzw. „zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny będący przedmiotem ortopedycznym lub środkiem pomocniczym”. Takie zlecenie jest podstawą do dofinansowania. Warto pamiętać, że od 2014 roku wszystkie zlecenia są bezterminowe, jedynie zlecenia na środki pomocnicze wydawane co miesiąc ważne są tylko w miesiącu, na który zostały one wystawione, z wyłączeniem miesięcy, które upłynęły, w przypadku zleceń wystawianych na dłuższy okres. Zlecenia muszą być potwierdzone i zarejestrowane przez wojewódzki oddział NFZ, właściwy dla miejsca zameldowania pacjenta. Potwierdzenia należy dokonywać każdorazowo, wyjątek stanowią zlecenia na środki comiesięczne (pieluchomajtki, cewniki urologiczne, podkłady higieniczne itp.) – potwierdzenia należy dokonać tylko za pierwszym razem (świadczeniobiorcom wystawiana jest tzw. ”karta zaopatrzenia comiesięcznego”, ważna maksymalnie 12 miesięcy, która zwalnia od comiesięcznego rejestrowania i potwierdzania zleceń). Zlecenie do NFZ można dostarczyć osobiście, przez drugą osobę lub pocztą. Z takim potwierdzonym zleceniem pacjent może się udać do każdej placówki tj. sklepu medycznego, apteki, zakładu optycznego, które mają podpisaną umowę z odpowiednim oddziałem NFZ. Wykaz takich miejsc można znaleźć w siedzibach NFZ i na ich stronach internetowych. Natomiast wykaz wyrobów wydawanych na zlecenia oraz wysokość limitu dofinansowania z budżetu NFZ na poszczególne przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze jest umieszczony w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych. Jeśli cena danego przedmiotu przekroczy limit znajdujący się w wykazie pacjent dopłaca różnicę między ceną brutto a kwotą refundacji. Jeśli osoba niepełnosprawna ma problem z pokryciem udziału własnego przy zakupie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych albo potrzebuje sprzętu rehabilitacyjnego, którego nie finansuje NFZ może zwrócić się do właściwego dla miejsca zamieszkania PCPR-u (Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie) lub MOPS-u (Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej), które refundują ww. przedmioty z pieniędzy PEFRON-u. Aby starać się o refundację należy posiadać odpowiedni dokument potwierdzający niepełnosprawność oraz spełniać kryterium finansowe- średni miesięczny dochód nie może przekroczyć: 50% przeciętnego wynagrodzenia, na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym, a w przypadku osób samotnych 65%. Kiedy spełnia się ww. warunki należy złożyć w PCPR odpowiedni wniosek o przyznanie dofinansowania (dostępny w każdym PCPR/ MOPS), do którego należy dołączyć:

  • orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności,
  • oświadczenie o miesięcznych dochodach,
  • kopię zlecenia (wniosku) wydanego przez NFZ na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze lub w przypadku sprzętu rehabilitacyjnego- zaświadczenie od lekarza z zaleceniem zakupu takowego sprzętu,
  • fakturę na odebrany przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy (w przypadku kiedy zostały one już odebrane, a udział własny zapłacony) lub fakturę proforma (w przypadku kiedy sprzęt nie został odebrany; faktura taka stanowi wycenę ).

Wysokość dofinansowania z budżetu PFRON przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wynosi do 100% udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie ceny na dany przedmiot (jeśli taki jest wymagany) lub do 150% sumy kwoty limitu i wymaganego udziału własnego, jeżeli cena zakupu przekracza ustalony limit.
Na przykład: pacjent zakupił aparat do bezdechu sennego w cenie 5250 PLN- refundacja NFZ wynosiła 1890 PLN ( 90% z 2100 PLN), a udział własny wyniósł 3360 PLN. Świadczeniobiorca może uzyskać zwrot kosztów w wysokości: (2100 PLN - 90%) + (2100 PLN * 150%) = 3360 PLN. Po otrzymaniu tego dofinansowania aparat do leczenia bezdechu sennego jest dla pacjenta bezpłatny (1890 PLN- refundacja NFZ i 3360 PLN- refundacja PCPR).
Natomiast dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego stanowi do 60% ceny tego sprzętu (kwota ta nie może jednak przekroczyć pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia).
Pacjent może starać się także o dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się i barier technicznych, a także barier architektonicznych, w wysokości do 95% przedsięwzięcia. Wnioski składane do PCPR rozpatrywane są w ciągu 30 dni od dnia złożenia. Kwota przyznawanego dofinansowania jest uzależniona od: ilości środku finansowych w PFRON-ie, liczby osób korzystających z programu oraz indywidualnej sytuacji osoby ubiegającej się o refundację. W przypadku decyzji odmownej można ubiegać się o dofinansowanie u sponsorów i organizacji pozarządowych. Jeżeli pacjent dopłacił różnicę w cenie sprzętu, czy środka, z własnych pieniędzy, istnieje możliwość skorzystania z tzw. ulgi rehabilitacyjnej przy rozliczaniu się z urzędem skarbowym.

Autor:
mgr Aleksandra Krakowiak
Fizjoterapeuta