Zapalenie rozcięgna podeszwowego

Rozcięgno podeszwowego

Powszechnie występująca dolegliwość, która w większości przypadków dotyka podeszwową okolicę pięty ale może również zaistnieć w podbiciu stopy.

Rozcięgno podeszwowe to mocna, mało elastyczna struktura rozciągająca się od podeszwowej strony pięty w kierunku palców. Nie ma zdolności obkurczania się niczym mięsień, ale biernie wspiera architekturę naszej stopy. Zadaniem rozcięgna podeszwowego jest wzmacnianie podłużnego łuku stopy, amortyzacja wstrząsów podczas czynności chodzenia oraz współudział w mechanizmie „windlass”, który wpływa na efektywną propulsję.

„Zapalenie” rozcięgna podeszwowego przejawia się podrażnieniem i pogrubieniem tkanki na skutek przeciążenia, urazu lub akumulacji mikro urazów przez jakiś czas. Wbrew ogólnemu przekonaniu oraz sugerowanej nazwie, zapalenie rozcięgna podeszwowego odbywa się w zasadzie bez reakcji zapalnej. Proces zapalny zanika zwykle po krótkotrwałej fazie ostrej. Dlatego bardziej odpowiednia terminologia opisująca patologię powyższej tkanki to „zwyrodnienie”.

Objawy zapalenia rozcięgna podeszwowego

• Ból pięty – od strony podeszwowej i zwykle umiejscowiony na środku i z przodu guza kości piętowej w okolicy bliższego przyczepu tkanki
• Ból podeszwowy - w centralnej części rozcięgna pomiędzy guzem piętowym a palcami
• Ból ma charakter ostry i w większości przypadków jest najgorszy o poranku kiedy stajemy na nogi, po dłuższych okresach odpoczynku kiedy to ponownie obciążamy stopy oraz po długotrwałym chodzeniu, szczególnie kiedy stosowane było nieodpowiednie obuwie
• Ból w stanie ostrym na początku schorzenia może mieć charakter ciągły, który nie ustępuje podczas odpoczynku a nawet w nocy. Dodatkowo może występować z zaczerwienieniem i miejscowym obrzękiem pięty

Przyczyny zaplenia

Zwyrodnienie (zapalenie) rozcięgna podeszwowego jest wieloprzyczynowe i na prawdę nie do końca poznane. Do dotychczas obserwowanych przyczyn należą:

• Nadwaga
• Stojący tryb życia / pracy
• Stopa typu płaskiego, ale także nadmiernie wydrążonego
• Chociaż występuje u obu płci, schorzenie to częściej dotyka kobiety
• Buty na wysokim obcasie ale również obuwie płaskie i miękkie, np. typu baletki. Obuwie stare, zużyte i niewspierające funkcji stopy
• Nierównomierna długość kończyn dolnych (wrodzona, na skutek wypadku lub po operacji wstawienia endoprotezy stawu biodrowego)
• Rozpoczęcie nowej formy aktywności bez uprzedniego przygotowania lub nagła zmiana poziomu intensywności
• Sztywność górnego stawu skokowego na skutek skrócenia lub napięcia mięśni łydki, tudzież choroby ścięgna Achillesa
• Proces starzenia wpływa na zdolności regeneracji tkanek a więc jest również pośrednią przyczyną opisywanej choroby
• Zaburzenia ukrwienia lub metabolizmu na poziomie komórkowym
• Współistniejące dolegliwości ogólnoustrojowe, szczególnie te z grupy chorób o podłożu autoimmunologicznym (reumatyczne zapalenie stawów, toczeń układowy, zesztywniające zapalenie stawów, itp.)
• Dolegliwości kończyny dolnej lub kręgosłupa po stronie przeciwnej powodujące instynktowne odciążenie dotkniętej strony, a przeciążenie „zdrowej”
• Wadliwa biomechanika stopy i / lub stawów skokowych podczas poruszania się (np. gwałtowna nadmierna pronacja dolnego stawu skokowego we wczesnej fazie chodu)

Diagnostyka

Potwierdzenie dolegliwości jest stosunkowo proste i może być dokonane przez odpowiedniego specjalistę podczas wywiadu (zapoznaniem się ze stanem zdrowotnym pacjenta, wykonywanego zawodu, czynności czasu wolnego, przebytych urazów, itp.) oraz prostego badania funkcjonalnego z elementami palpacji bolesnej części stopy.

W niektórych przypadkach niezbędne może być zlecenie badania USG w celu wykluczenia naderwania lub zerwania rozcięgna lub odróżnienia dolegliwości rozcięgna od zapalenia kaletki maziowej, urazów krótkich mięśni podeszwowych itd.

W przypadkach kiedy mamy do czynienia z ewidentnym stanem pourazowym, konieczny może okazać się rentgen lub rezonans magnetyczny w celu wykluczenia m.in. złamań lub pęknięć kości. Często obserwowanym fenomenem jest tzw. ostroga piętowa, która rzadko jest przyczyną bólu i stosunkowo często napotykana jest przypadkowo (w zdrowych rozcięgnach) podczas diagnostyki innych dolegliwości stopy.

Kiedy ból pięty pojawił w czasie innych współistniejących objawów wątpliwego pochodzenia i niekoniecznie zlokalizowanych w okolicach stopy (np. bóle i obrzęki innych stawów, nagła utrata wagi, uczucia sztywności stawów obwodowych) konieczne może być pobranie krwi w celu laboratoryjnego przetestowania markerów zapalenia.

Leczenie zapalenia rozcięgna podeszwowego

Opiera się na trafnym ustaleniu przyczyny dolegliwości przez wykwalifikowanego terapeutę, która musi zostać zaadresowana w pierwszej kolejności. Do postępowania leczniczego zaliczamy:

• Modyfikację obciążeń treningowych lub tymczasowa rezygnacja z niektórych elementów powodujących dolegliwości. Zastąpienie aktywności przeciążających strukturę stopy ćwiczeniami o lekkiej intensywności lub ćwiczeniami w wodzie / pływaniem.
• W fazie ostrej, której zwykle towarzyszy obrzęk okolicy pięty oraz podwyższenie miejscowej temperatury tkanek działaniem stosownym jest krioterapia - okłady z lodu / ice packów (trwające 10-15min lub do uczucia odrętwienia). Dodatkowo zaleca się smarowanie bolesnej części maściami z zawartością niesterydowych leków przeciwzapalnych (diclofenac, ibuprofen lub naproxen) a w cięższych przypadkach nawet terapię przeciwzapalnymi lekami doustnymi,
• Jeżeli dolegliwości towarzyszą od czasu zmiany czy też od czasu wyraźnego zużycia często noszonych butów, należy koniecznie rozważyć opcję wizyty w sklepie obuwniczym,
• Redukcja wagi ciała w przypadku nadwagi
• Ortezy / wkładki ortopedyczne korygujące biomechanikę chodu, wyrównujące długość kończyn dolnych
• Taping (low-dye) wspierający i wspomagający funkcje rozcięgna
• Rehabilitacja tkanek miękkich składająca sie z:
  • ćwiczeń rozciągających mięsień trójgłowy łydki oraz bezpośrednio samego rozcięgna podeszwowego kilkakrotnie w ciągu dnia, a w szczególności zaraz po przebudzeniu
  • masażu frykcyjnego oraz terapii punktów spustowych stopy i podudzia
  • Usprawnianie działania mięśni pronujących i supinujących dolny staw skokowy poprzez ćwiczenia wzmacniające oraz proprioceptywne
• W trudniejszych przypadkach klinicznych lub kiedy istnieje podejrzenie naderwania rozcięgna podeszwowego, konieczne może okazać się unieruchomienie ortezą stawu skokowego / łuską ortopedyczną
• Zastrzyki sterydowych leków przeciwzapalnych z igłoterapią lub bez (z ewentualną pomocą diagnostycznej ultrasonografii)
• Igłoterapia przyczepu bliższego rozcięgna
• Terapia falą uderzeniową
• W ekstremalnych przypadkach leczenie operacyjne – fasciotomia.

Rokowanie

Na rezultaty leczenia wpływa przede wszystkim szybka i poprawna diagnoza oraz ustalenie przyczyny dolegliwości. Z badań wynika że ok 80% przypadków schorzenie to ustępuje w ciągu roku. 5% pacjentów z gorszymi rezultatami leczenia wymaga interwencji chirurgicznej.

Podstawową zasadą którą każdy cierpiący na tę dolegliwość powinien sobie wziąć do serca to by być cierpliwym, aczkolwiek zaleczenie rozcięgna podeszwowego wymaga czasu. Rozcięgno podeszwowe podobnie do ścięgien czy więzadeł cechuje stosunkowo słabe ukrwienia, co wpływa na powolną regenerację. Największym błędem popełnianym przez pacjentów jest powrót do normalnego poziomu aktywności po lekkim ustąpieniu dolegliwości.

Należy również pamiętać że następstwem chodu antalgicznego (w którym faza podporu po stronie dotkniętej bólem jest skrócona) mogą być przeciążeniowe dolegliwości stawów oraz tkanek miękkich z którymi wcześniej nie było żadnego problemu.

Profilaktyka

Aby uniknąć nawrotu dolegliwości, tudzież jego wystąpienia po raz pierwszy, należy pamiętać o istotnej roli dobrego obuwia. Dobry but jest stabilny i wykonany z tworzywa oddychającego. Posiada on sztywne zapiętki, które po stronie wewnętrznej wyścielone są miękkim materiałem ochraniającym ścięgno Achillesa; można go ciasno zasznurować lub zapiąć, co uniemożliwi mimowolne ruchy stopy. Podeszwa wykonana jest ze stosunkowo grubej gumy, która zgina się w okolicy głów kości śródstopia. Lekki obcas do wysokości 3cm jest w granicach normy.

Jeżeli stwierdzono wcześniej nieprawidłowości w funkcji stopy, która wymaga stosowania wkładek, zaleca się noszenie ich nawet po ustąpieniu symptomów. Utrzymywanie umiarkowanego poziomu aktywności fizycznej zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia WHO poprawi nie tylko funkcje motoryczne ale również korzystnie wpłynie na inne układy ludzkiego ciała. Co za tym idzie, dobra zbilansowana dieta wpływająca na odpowiednią wagę ciała zminimalizuje nie tylko możliwość zaistnienia zapalenia rozcięgna podeszwowego ale również szerokiej gamy chorób systemowych , m.in. układu krążenia.

Autor:
mgr Michał Angerman
Fizjoterapeuta, Specjalista Podolog