Rehabilitacja przy porażeniu nerwu twarzowego

Rehabilitacja przy porażeniu nerwu twarzowego

Porażenie nerwu twarzowego prowadzi do upośledzenia funkcji mięśni mimicznych twarzy. W zależności od stopnia uszkodzenia dochodzi do niewielkiego deficytu ruchowego bądź całkowitego zwiotczenia mięśni porażonej strony twarzy. Porażenie może wystąpić w każdym wieku, niezależnie od płci, bardzo często bez uchwytnej przyczyny. Jednak zdarza się także, że jest ono powikłaniem  patologicznych procesów (np. choroby zakaźne, nowotwory, powikłanie po zabiegu chirurgicznym). Rokowania w zdecydowanej większości przypadków są dobre, a leczenie kończy się całkowitym odzyskaniem sprawności.

Nerw twarzowy – co, jak i dlaczego ?

Nerw twarzowy jest VII nerwem czaszkowym, który zaliczyć można do nerwów mieszanych, co oznacza, że zawiera 3 rodzaje włókien mięśniowych:

  • czuciowe
  • ruchowe
  • przywspółczulne

Zdecydowanie przeważają włókna ruchowe, które zaopatrują mięśnie twarzy i szyi, a także wewnętrzne mięśnie ucha. Włókna czuciowe natomiast zaopatrują 2/3 przedniej części języka, a włókna przywspółczulne odpowiadają za prawidłową pracę gruczołów:

  • gruczoł łzowy
  • ślinianka podjęzykowa i podżuchwowa
  • gruczoły jamy nosowej, podniebienia miękkiego i jamy ustnej

OBSZAR UNERWIENIA NERWU TWARZOWEGO  

Gałęzie ruchowe nerwu twarzowego

Zaopatrywane mięśnie

skroniowe

m. okrężny oka – część górna, m. marszczący brwi, m. potyliczno-czołowy – brzusiec czołowy, mm. małżowiny usznej, m. uszny przedni

jarzmowe

m. okrężny oka

m. jarzmowy większy i mniejszy

policzkowe

m. jarzmowy, m. żwacz,           mm. wargi górnej, mm. nosa,     m. okrężny ucha

żuchwowe

m. bródkowy

m. obniżacz wargi dolnej

szyjne

m. szeroki szyi

 

Przyczyny porażenia nerwu twarzowego

Do porażenia nerwu twarzowego może dojść na jego różnych poziomach, i tak wyróżnić można:

  • ośrodkowe porażenie nerwu twarzowego – uszkodzenie obejmuje struktury mózgowia
  • obwodowe porażenie nerwu twarzowego –uszkodzenie występuje na przebiegu nerwu. Występuje zdecydowanie częściej niż ośrodkowe uszkodzenie.

Porażenie Bella stanowi blisko 60-70% wszystkich przypadków jednostronnego. Porażenie występuje niezależnie od płci i wieku. Nie stwierdza się także, iż któraś ze stron twarzy ulega częściej porażeniu.

Najczęstszą postacią porażenia nerwu twarzowego jest jego samoistne uszkodzenie, nazywane porażeniem Bella. 

Inne przyczyny prowokujące porażenie nerwu twarzowego to:

  • urazy w obrębie ucha i głowy
  • infekcje bakteryjne
  • wewnątrzczaszkowe guzy
  • ochłodzenie obszaru ucha
  • infekcje wirusowe – wirus HIV, ospy wietrznej, półpaśca, świnki, opryszczki
  • zapalenie opon mózgowych
  • stwardnienie rozsiane
  • nowotwory ślinianek przyusznych
  • udar mózgu
  • cukrzyca
  • mechaniczne uszkodzenie nerwu, np. w trakcie zabiegów chirurgicznych w obrębie głowy i szyi
  • zapalenie ucha środkowego
  • zespół Guillain-Barré – choroba o podłożu autoimmunologicznym, w przebiegu której dochodzi do atakowania obwodowego układu nerwowego.

Wśród czynników predysponujących do wystąpienia zaburzenia nerwu twarzowego wymienia się ogólne osłabienie organizmu, przemęczenie, a także przewlekły stres.

Diagnostyka

W celu podjęcia skutecznego leczenia ważne jest zróżnicowanie samoistnego porażenia z porażeniem na tle chorobowym, a także czy porażenie dotyczy układu obwodowego czy ośrodkowego.

Różnicowanie pomiędzy samoistnym porażeniem a porażeniem na tle chorobowym, wykorzystuje również obserwację narastania objawów. Typowe dla porażeń samoistnych jest nagłe i gwałtowne pojawienie się objawów, natomiast w przypadku toczących się chorób objawy narastają stopniowo (od kilku tygodni do nawet kilku miesięcy).

Diagnozowanie opiera się na wywiadzie z pacjentem i badaniu klinicznym, które pozwala na ocenę stopnia nasilenia objawów. W celu dokładniejszego badania wykorzystuje się badania dodatkowe:

  • badania obrazowe – zastosowanie mają najczęściej rezonans magnetyczny (MRI) oraz tomografia komputerowa (CT)
  • elektromiografia – pozwala na ocenę czynności elektrycznej jednostki ruchowej mięśni, na podstawie potencjałów elektrycznych
  • elektroneurografia – ocenia funkcję nerwu po stymulacji bodźcem elektrycznym


Objawy porażenia nerwu twarzowego

Rodzaj oraz nasilenie dolegliwości zależne jest od miejsca uszkodzenia nerwu oraz od stopnia rozległości toczącego się procesu w obrębie nerwu.

Zdecydowana większość przypadków dotyczy jednostronnego porażenia nerwu, porażenia obustronne są rzadkością.

Objawy, które pozwalają na stwierdzenie wystąpienia porażenia nerwu twarzowego obejmują obszary zaopatrywane, zarówno czuciowo, ruchowo jak i w zakresie funkcjonowania gruczołów:

  • całkowite zniesienie (porażenie) lub upośledzenie (niedowład) ruchów mimicznych połowy twarzy :
  • marszczenie czoła
  • unoszenie brwi
  • zaciskanie powiek
  • opadanie kącika ust
  • szczerzenie zębów
  • ból ucha i jego najbliższej okolicy – najczęściej ból lokalizuje się za uchem
  • drętwienie i mrowienie po porażonej stronie twarzy
  • nadwrażliwość języka oraz zaburzenie czucia smaku (głównie w obrębie 2/3 przednich części)
  • upośledzone wydzielanie łez
  • nadwrażliwość na bodźce słuchowe
  • upośledzone wydzielanie śliny
  • zniesienie odruchu rogówkowego, który jest mechanizmem ochronnym oka i polega na zamknięciu się powiek w momencie dotknięcia oka.
  • zaburzone czucie głębokie z obszaru twarzy


Postępowanie fizjoterapeutyczne przy porażeniu nerwu twarzowego

Celem leczenia w fazie ostrej jest przyśpieszenie powrotu do zdrowia, a także zapobieganie ewentualnym powikłaniom. Natomiast w fazie przewlekłej, działanie skupia się na przyśpieszeniu regeneracji włókien nerwowych oraz zapobieganiu zanikom mięśniowym oraz dążenie do symetrii twarzy.

Aby postępowanie było skuteczne, ważne jest kompleksowe podejście obejmujące farmakoterapię, zabiegi fizykalne, kinezyterapię oraz masaż.

Pierwszym etapem leczenia powinna być profilaktyka rozumiana jako edukacja pacjenta w zakresie codziennej pielęgnacji oraz przeciwdziałania niekorzystnym powikłaniom. Uwagi wymaga sytuacja w której występuje niedomykanie szpary powiekowej. Wówczas konieczne jest nawilżanie oka oraz ochrona przed zabrudzeniem rogówki poprzez zaklejanie. Inne działania profilaktyczne to:

  • podtrzymywanie opadającego kącika ust przylepcem bądź szyną
  • unikanie nagłych ochłodzeń oraz przeciągów
  • unikanie nadmiernego ucisku i rozciągania mięśni porażonej strony

Znaczącą rolę w procesie powrotu do zdrowia odgrywa kinezyterapia, która obejmuje ćwiczenia mięśni mimicznych, masaż oraz stymulację nerwowo-mięśniową. Im wcześniej rozpoczęte zostają ćwiczenia i terapia, tym szybciej powracają utracone funkcje.

Ćwiczenia mięśni mimicznych powinny być wykonywane przed lustrem i pod nadzorem fizjoterapeuty. Zaleca się wykonywać następujące ruchy:

  • marszczenie czoła – zarówno poziome jak i pionowe
  • naprzemienne zamykanie oczu
  • zamykanie oczu z maksymalnym dociskiem
  • marszczenie nosa
  • opuszczanie brwi
  • uśmiechanie się z zaciśniętymi zębami
  • uśmiechanie się z odsłoniętymi zębami
  • szczerzenie zębów
  • ściąganie kącików ust na boki
  • opuszczanie kącików w dół – gest niesmaku
  • wypychanie językiem lewego i prawego policzka
  • wysuwanie w przód i cofanie żuchwy
  • przesuwanie żuchwy na boki
  • szerokie otwieranie ust
  • zwijanie języka w trąbkę
  • gwizdanie
  • dmuchanie, dmuchanie przez słomkę do szklanki z wodą
  • zaciskanie warg z jednoczesnym wciąganiem warg do wewnątrz
  • wymawianie głoski „P” z oporem palców umieszczonych w kącikach ust
  • wymawianie samogłosek: I, O, U, Y, E, A.

Ćwiczenia, w celu nauki prawidłowego wzorca należy prowadzić ze wspomaganiem, jednocześnie nie dopuszczając do rozciągnięcia osłabionych mięśni.

Kinesiology Taping przy porażeniu nerwu twarzowego

Aplikacje Kinesiology Taping pozwalają na wspomaganie mięśni mimicznych, a także redukują dolegliwości bólowe i regulują napięcie mięśniowe. Ma to swoje odzwierciedlenie w poprawie mowy, jedzenia oraz symetrii twarzy.

Masaż w przypadku porażenia nerwu twarzowego, może być prowadzony po jednej stronie lub po obu. Obejmuje on techniki masażu klasycznego – głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, oklepywanie, wibracja, które mają na celu osiągnięcie prawidłowego tonusu mięśniowego, poprawę elastyczności włókien mięśniowych oraz poprawę ukrwienia. 

Miejsca do opracowania: * okolica wargi górnej i dolnej, * broda, * grzbiet nosa, * brwi,                 * policzki, * mięsień okrężny ust, * mięsień okrężny oka, * czoło.

Ostatnim, ale bardzo istotnym elementem postępowania fizjoterapeutycznego jest stymulacja nerwowo-mięśniowa. Metody stymulacji (Vojty, PNF, Castillo-Morales) mają na celu aktywizację czucia proprioceptywnego. W terapii często wykorzystywane są silniejsze mięśnie, które na zasadzie irradiacji (promieniowanie napięcia mięśniowego) pobudzają strefy porażone. Każda z terapii charakteryzuje się innymi metodami pracy ukierunkowanymi na poprawę koordynacji oraz świadomego napinania i rozluźniania mięśni. Przykładowe elementy terapii:

  • ucisk, przerywana wibracja
  • rozciągnięcie – skurcz
  • rytmiczne pobudzanie ruchu – w sposób bierny, wspomagany oraz z oporem terapeuty
  • kombinacja skurczów izotonicznych – wykorzystuje wszystkie rodzaje skurczów (koncentryczny, ekscentryczny, statyczny)


ZABIEGI FIZYKALNE MAJĄCE ZASTOSOWANIE PRZY PORAŻENIU NERWU TWARZOWEGO

BIOSTYMULACJA LASEROWA

Biostymulacja laserowa przyśpiesza regenerację włókien nerwowych, co bezpośrednio wpływa na powrót funkcji mięśni. Stymulacji poddawane są poszczególne odgałęzienia nerwu twarzowego.

Parametry zabiegu: długość fali wiązki: 800-950 nm, dawka zabiegu 2-9 J/cm²

NAŚWIETLANIA LAMPĄ SOLLUX

Naświetlanie lampą Sollux (filtr czerwony) zastosowanie ma głównie w okresie ostrym choroby. Wytwarzane ciepło pozwala uzyskać efekt przekrwienny, a także wspomaga regenerację nerwów.

ELEKTROSTYMULACJA

Elektrostymulacja wykorzystuje prąd impulsowy o przebiegu trójkątnym. Elektrodą czynną jest katoda, którą stymuluje się punkty motoryczne mięśni objętych porażeniem. Elektrostymulację powinno się wykonywać w powtarzanych seriach, po około 10-20 impulsów.

MAGNETOTERAPIA

Zastosowanie ma zarówno wolnozmienne pole magnetyczne jak i impulsowe pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości (diatermia krótkofalowa).

Parametry zabiegu wolnozmiennego pola magnetycznego – indukcja 5-20Gs, częstotliwość impulsów 10-20Hz, kształt impulsów sinusoidalny. Stopniowy wzrost częstotliwości w miarę upływu terapii do wartości 20 i 50 Hz.

Parametry zabiegu pola elektromagnetycznego – częstotliwość 80 i 160 Hz, kształt impulsu prostokątny, czas impulsu 60 mikrosekund. Stopniowy wzrost częstotliwości w miarę upływu terapii do wartości 160 i 300 Hz. 

Zabiegi z wykorzystaniem pola magnetycznego i elektromagnetycznego charakteryzują się działaniem przeciwbólowym, przeciwzapalnym, naczyniorozszerzającym i naczyniotwórczym, a także nasilają procesy regeneracyjne.

ULTRADŹWIĘKI

Charakteryzują się działaniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym, a także dzięki „mikromasażowi” uzyskiwany jest efekt przekrwienny. Zabiegowi poddaje się poszczególne gałęzie nerwu twarzowego. Aby uzyskać lepszy efekt przeciwzapalny, wykorzystuje się leki  z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Parametry zabiegu: dawka 0,1-0,3 W/cm².

GALWANIZACJA/JONOFOREZA

Poza elektrostymulacją zastosowanie ma także galwanizacja (prąd stały) katodowa z wykorzystaniem elektrody Bergoniego. Ze względu na dużą wrażliwość tkanek obszaru twarzy, wykorzystywane są niskie dawki. Galwanizację można wzbogacić o podanie witaminy B1 (podawana z elektrody ujemnej) bądź 1-2% chlorku wapnia (podawany z elektrody dodatniej).


Powrót do zdrowia

Leczenie powinno zostać wdrożone jak najszybciej, gdyż ma to wpływ na efekty postępowania. W większości przypadków zabiegi okazują się skuteczne i pacjent powraca do normalnego funkcjonowania. Jednak kluczowym elementem leczenia jest czas rozpoczęcia oraz zaangażowanie pacjenta, brak współpracy może być przyczyną niepowodzenia.

Przeciętnie czas terapii wynosi około 6 miesięcy, w tym czasie:

  • 70% pacjentów -  odnotowuje się całkowite odzyskanie funkcji
  • 15% pacjentów - zauważalny jest niewielki deficyt
  • 15% pacjentów – stwierdza się trwałe uszkodzenie nerwu

Brak efektów leczenia zachowawczego jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.

Opracowała:
mgr fizjoterapii
Katarzyna Kumor