Fizjoterapeutyczna ocena stawu biodrowego- czy masz problem z biodrami?

Fizjoterapeutyczna ocena stawu biodrowego- czy masz problem z biodrami?

Opracowała:
Katarzyna Kumor
Mgr fizjoterapii

Choroby oraz urazy w obrębie stawu biodrowego zaliczane są do chorób cywilizacyjnych, co związane jest z pionową postawą ciała i w związku z tym dużym obciążeniem stawów (nadwaga, długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej, brak aktywności fizycznej). Często zaburzenia w obrębie stawu są „ciche” co znaczy, że symptomy są niezauważalne przez pacjentów, a staw długo potrafi nie boleć. Dopiero zaawansowane zmiany dają już dość silne dolegliwości w obrębie stawu biodrowego oraz innych struktur (staw kolanowy, kręgosłup).

 

Staw biodrowy

Staw biodrowyStaw biodrowy jest stawem kulistym, utworzonym przez panewkę stawu oraz głowę kości udowej. Budowa  stawu sprawia, iż charakteryzuje się on dużą ruchomością we wszystkich płaszczyznach:

  1. zginanie, prostowanie – płaszczyzna strzałkowa
  2. odwodzenie, przywodzenie – płaszczyzna czołowa
  3. rotacja zewnętrzna i wewnętrzna – płaszczyzna poprzeczna
  4. obwodzenie – kombinacja wszystkich ruchów

Główna rola stawu polega na przenoszeniu ciężaru ciała z tułowia na kończyny dolne, dzięki czemu możliwy jest ich ruch oraz utrzymanie równowagi w pozycji pionowej. I w związku z pełnioną funkcją, staw narażony jest na duże przeciążenia, wynikające z codziennych nawyków, stylu życia oraz zaburzeń biomechanicznych. I właśnie długotrwałe przeciążenia są największym wrogiem stawu biodrowego. Prowadzą one, często niezauważalnie, do rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających, które prowokują w późniejszym czasie silne dolegliwości bólowe. Wśród głównych przyczyn przeciążających staw biodrowy należy wymienić:

  • nadwaga
  • pierwotne dolegliwości bólowe w drugiej kończynie dolnej, które wyrabiają nawyk odciążania bolesnej strony i jednocześnie zwiększonego obciążania przeciwnej kończyny dolnej
  • długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej objawiające się zwiększonym napięciem mięśni (często przykurcze mięśniowe) – prowadzą do zwiększenia kompresji w stawie
  • pozorny lub rzeczywisty skrót kończyny dolnej prowadzi do zaburzenia równowagi statycznej miednicy i biomechaniki kończyn dolnej
  • nierównowaga statyczna miednicy objawiająca się jej skręceniem bądź skośnością, prowadzi do zaburzenia balansu mięśniowego i rozkładu obciążeń
  • zaburzenia czynnościowe stawów krzyżowo-biodrowych
  • zaburzenie równowagi statycznej mięśni, które w wyniku obciążeń reagują wzmożonym napięciem (mięśnie toniczne) bądź obniżonym napięciem i osłabieniem (mięśnie fazowe)

Zaburzenia stawu biodrowego zwykle rozwijają się powoli, początkowo nie dając żadnych dolegliwości bólowych, co wynika z braku unerwienia chrząstki stawowej – mimo pogłębiających się uszkodzeń nie sygnalizuje zachodzących zmian. W początkowym stanie przeciążenia stawu biodrowego, ból lokalizuje się w obrębie pachwiny, a często także w stawie kolanowym (konsekwencja podrażnienia nerwu zasłonowego).  Typowym objawem początkowych zmian jest także pojawianie się dolegliwości w czasie aktywności fizycznej, które zanikają po zaprzestaniu wysiłku. W miarę narastania zaburzeń, coraz mniejszy wysiłek prowokuje dolegliwości, które utrzymują się nawet w czasie odpoczynku.


Kluczowe mięśnie dla stawu biodrowego

  • biodrowo-lędźwiowy – głęboko położony mięsień, który jest najsilniejszym zginaczem stawu biodrowego. Obustronny skurcz powoduje zgięcie kręgosłupa lędźwiowego i przodopochylenie miednicy (przy ustabilizowanych kończynach dolnych), jednostronny skurcz powoduje skłon boczny.
  • gruszkowaty – położony jest w obrębie pośladka, na powierzchni miednicznej kości krzyżowej i krętarzu większym kości udowej. Mięsień odpowiada przede wszystkim za rotację zewnętrzną w stawie biodrowym, ale także odwodzenie i prostowanie w stawie. Mięsień leży w sąsiedztwie nerwu kulszowego, który biegnie pod mięśniem lub przechodzi przez niego, co czasami bywa przyczyną drażnienia nerwu na poziomie pośladka.
  • mięsień pośladkowy średnipośladkowy średni – zlokalizowany jest na bocznej powierzchni biodra pomiędzy mięśniem pośladkowym wielkim (z tyłu) i mięśniem naprężaczem powięzi szerokiej (z przodu). W pracy dynamicznej odpowiada przede wszystkim za ruch odwodzenia w stawie biodrowym, ale także wspomaga rotację zewnętrzną. Natomiast statycznie odpowiada za utrzymanie równowagi miednicy (razem z m. naprężaczem powięzi szerokiej, pasmem biodrowo-piszczelowym) w czasie fazy przenoszenia podczas chodu.
  • mięsień pośladkowy wielkipośladkowy wielki – najsilniejszy prostownik stawu biodrowego, który jednocześnie odpowiada za utrzymywanie pionowej postawy.
  • pośladkowy mały – położony pod mięśniem pośladkowym wielkim, odpowiada głównie za odwodzenie, wspomagając jednocześnie zginanie oraz rotację zewnętrzną.
  • naprężacz powięzi szerokiej – zlokalizowany w przednio-bocznej okolicy stawu biodrowego. Mięsień odpowiada głównie za stabilizację wyprostowanego stawu kolanowego (oddziałując na pasmo biodrowo-piszczelowego), ale także wspomaga stabilizację stawu biodrowego i w niewielkim stopniu ruchy zginania i odwodzenia.
  • przywodziciele – lokalizują się w obrębie kości łonowej, kulszowej oraz udowej. Mięśnie odpowiadają za przywodzenie kończyny w stawie biodrowym, a także jej rotację.

Dolegliwości prowokowane przez zaburzone mięśnie obręczy biodrowej

Utrzymująca się nierównowaga mięśniowa prowadzi do zaburzenia statyki miednicy, kręgosłupa lędźwiowego, a także stawów biodrowych i kolanowych. Prowadzi także do podwyższonego tonusu mięśniowego pewnych grup, które w konsekwencji negatywnie stymulują sąsiednie struktury (powięź, naczynia krwionośne, nerwy). Każdy mięsień ze względu na swoją lokalizację i funkcję, prowokować będzie inne objawy:

mięsień prosty uda
  • zwiększa przodopochylenie miednicy prowokując dolegliwości ze strony kręgosłupa oraz stawów krzyżowo-biodrowych.
  • ból pachwiny (zwłaszcza w pozycji dużego zgięcia w stawie biodrowym)
  • ból stawu kolanowego i rzepki powstający w wyniku zwiększonej kompresji stawu
mięsień gruszkowaty
  • ograniczenie rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym (wzorzec torebkowy)
  • zanik bądź ograniczona dystrakcja stawu biodrowego (gra ślizgu stawowego)
  • ból pośladka (tylno-bocznie), ból nogi (tylno-bocznie), ból podbrzusza, ból okolicy krętarza większego
  • częste oddawanie moczu, zaparcia, bolesne miesiączki
  • dolegliwości bólowe stawów krzyżowo-biodrowych i przejścia L5/S1
mięsień biodrowo-lędźwiowy
  • pogłębiona lordoza lędźwiowa prowokująca dolegliwości kręgosłupa lędźwiowego i przejścia piersiowo-lędźwiowego (podrażnienie więzadeł kręgosłupa)
  • bóle pachwiny (przebiegające w poprzek uda)
  • bóle podbrzusza
  • przeciążenie stawów biodrowych – przyśpieszenie rozwoju zmian zwyrodnieniowych
  • skolioza kompensacyjna przy występowaniu przykurczu jednostronnego
mięśnie przywodziciele
  • bóle kolan, zwłaszcza po stronie przyśrodkowej
  • ograniczone odwodzenie w stawie biodrowym
  • podwyższone napięcie w obrębie mięśni dna miednicy – bóle krocza, kości ogonowej i krzyżowej
  • pozorny skrót kończyny dolnej po stronie przykurczu (miednica ustawiona wyżej po tej stronie)
mięsień napinacz powięzi szerokiej
  • ból kończyny dolnej po stronie zewnętrznej
  • parestezje w obrębie bocznej powierzchni i stopy
  • ból w okolicy krętarza większego kości udowej
  • pozorny skrót kończyny dolnej po stronie przykurczu
mięśnie pośladkowe
  • mięśnie w konsekwencji nadmiernego napięcia spoczynkowego zginaczy bioder, stopniowo słabną i nie spełniają funkcji utrzymywania pionowej postawy ciała
  • wzmożone napięcie mięśni pośladkowych (w zespole dyslordozy lędźwiowej – zniesiona lordoza) prowokują wzrost tonusu w obrębie mięśni dna miednicy

Badanie stawu biodrowego – diagnostyka

  1. Wywiad – pierwszym elementem badania jest wywiad, który ma na celu ustalenie:
  • występowanie/ brak występowania dolegliwości bólowych
  • sytuacji nasilających dolegliwości – praca, stres, odpoczynek (noc)
  • stylu życia, poziomu aktywności fizycznej, charakteru wykonywanej pracy
  • schorzeń współistniejących
  1. Ocena statyczna i dynamiczna miednicy – badanie miednicy pozwala na znalezienie ewentualnych przyczyn przeciążających staw biodrowy. Wszelkie zaburzenia (skośność, skręcenie, zablokowanie stawów skb) mogą przyczyniać się do stanów przeciążeniowych stawu biodrowego i całej kończyny dolnej.
  2. Testy oceny długości mięśni oraz testy funkcjonalne

Ocenie poddaje się mięśnie, które wpływają na funkcjonowanie stawu biodrowego i w większości posiadają swoje przyczepy w rejonie miednicy. Badanie zakresów ruchomości pozwala na ocenę stanu mięśni – badanie obejmuje ruchy bierne i czynne, a także ocenę symetryczności ruchów, co pozwala na wychwycenie nawet drobnych odchyleń od normy.

  • test dla mięśnia biodrowo-lędźwiowego – test Thomasa, wykonywany w pozycji leżenia tyłem. Badany zgina maksymalnie kończynę dolną i przyciąga kolano do klatki piersiowej. W warunkach fizjologicznych druga kończyna swobodnie leży na kozetce, natomiast w przypadku przykurczu kończyna unosi się.
  • test dla mięśni przywodzicieli – test Patricka, wykonywany w pozycji leżenia tyłem. Badany zgina testowaną kończynę dolną tak aby oprzeć stopę na wysokości przeciwnego kolana (kolano nogi zgiętej opada na zewnątrz). Terapeuta stabilizując miednicę, próbuje zbliżyć kolano w kierunku podłoża, oceniając zakres ruchu oraz wystąpienie ewentualnych dolegliwości.
  • test dla mięśni grupy kulszowo-goleniowej – test palce-podłoga lub zmodyfikowany test Laseque`a . Test palce-podłoga wykonywany jest w pozycji stojącej, badany wykonuje pochylenie tułowia w przód i sięga dłońmi jak najniżej (utrzymując nogi proste w kolanach). Miarą przykurczu grupy mięśniowej jest odległość opuszek palców od podłoża. Zmodyfikowany test Lasegue`a wykonywany w pozycji leżenia tyłem, polega na powolnym zginaniu w stawie biodrowym prostej nogi w kolanie. Za normę uznaję się możliwość zgięcia nogi do kąta prostego.
  • test dla mięśnia gruszkowatego – wykonywany w pozycji leżenia przodem ze zgiętą kończyną dolną w kolanie 90⁰. Terapeuta stabilizując miednicę wykonuje ruch rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym.
  • Test dla mięśni odwodzicieli – test Obera, wykonywany w pozycji leżenia bokiem ze zgiętą w kolanie kończyną. Terapeuta jedną ręką utrzymuje badaną kończynę, a drugą stabilizuje miednicę. Następnie terapeuta wykonuje wyprost w stawie biodrowym i z tej pozycji kończyna jest przywodzona (kolano w kierunku podłoża).
  • test dla mięśnia prostego uda – wykonywany w pozycji leżenia przodem, polega na maksymalnym zgięciu kończyny dolnej i próbie dotknięcia piętą pośladka.
  • Test wydolności mięśnia pośladkowego średniego – objaw Trendelenburga, wykonywany w pozycji stojącej. Badany stojąc na jednej nodze, drugą zgiętą w kolanie unosi do góry. Ocenie poddaje się funkcję stabilizacyjną mięśnia pośladkowego średniego (stabilizacja miednicy). Opadanie miednicy po stronie nogi uniesionej świadczy o niewydolności mięśnia pośladkowego średniego po stronie przeciwnej.
  • Test Anvila – służący do oceny schorzeń stawu biodrowego. Wykonywany w pozycji leżenia tyłem z wyprostowanymi kończynami dolnymi. Terapeuta unosi jedną kończynę i uderza w piętę w kierunku osiowym. Wystąpienie dolegliwości bólowych w obrębie stawu bądź pachwiny świadczy o patologii w stawie (zmiany zwyrodnieniowe, stan zapalny), jeśli natomiast ból pojawi się w obrębie kręgosłupa lędźwiowego, świadczy to o chorobie krążka międzykręgowego. W przypadku osób z endoprotezą stawu biodrowego, ból w czasie testu świadczy o obluzowaniu się protezy.
  • Testy oceniające zablokowanie w stawach krzyżowo-biodrowych – objaw Derbolowsky`ego oraz objaw wyprzedzania. Objaw Derbolowsk`yego badany jest w pozycji leżenia tyłem, terapeuta obejmuje obie kończyny dolne na wysokości kostek. Następnie badany przechodzi z pozycji leżenia do pozycji siedzącej, a terapeuta ocenia długość kończyn. Brak blokady w stawie objawia się równością kończyn, natomiast zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym objawi się pozornie dłuższą kończyną dolną w pozycji siedzącej i wyrównaniem obu kończyn w pozycji leżącej. Objaw wyprzedzania badany jest w pozycji stojącej. Terapeuta kciukami podpiera oba kolce biodrowe tylne górne, a pacjent wykonuje skłon tułowia w przód. Ocenie podlega ruchomość obu kolców, które przy braku zaburzenia znajdują się przez cały czas na tej samej wysokości. W przypadku zablokowania jednego stawu krzyżowo-biodrowego, kolec biodrowy po tej samej stronie będzie „wyprzedzał” – przemieszczał się ku górze.
  1. Badanie palpacyjne okolic stawu biodrowego

Badaniu należy poddać strefy istotne dla prawidłowego funkcjonowania stawu biodrowego, które testuje się fałdem Kiblera – diagnostyka dermatomów, wrażliwości bólowej, ocena grubości i przesuwalności fałdu. Testuje się także mięśnie w obrębie przyczepów oraz brzuśca mięśniowego, zarówno w pozycji spoczynkowej jak i rozciągnięcia.

Okolice poddawane palpacji:

  1. krętarz mniejszy – przyczep mięśnia biodrowo-lędźwiowego
  2. krętarz większy – przyczep mięśnia pośladkowego średniego i małego oraz gruszkowatego
  3. guz kulszowy – przyczep mięśni grupy kulszowo-goleniowej oraz więzadła krzyżowo-guzowego
  4. okolice guzka łonowego i „gęsiej stopki” – przyczep mięśni przywodzicieli
  5. strefy kości udowej, grzebienia kości biodrowej oraz pachwina
  6. przednia część torebki stawowej stawu biodrowego

5. Badania obrazowe
W diagnostyce stawu biodrowego wykorzystuje się następujące badania obrazowe:

  • RTG
  • rezonans magnetyczny
  • USG


Podsumowanie

Staw biodrowy ze względu na swoją funkcję (funkcja lokomocyjna i podporowa) spełnia istotną rolę w codziennym życiu. Jakiekolwiek zaburzenia w obrębie stawu potrafią mocno ograniczyć możliwości chorego. Dlatego bardzo ważne jest wczesne wykrycie zaburzeń i reagowanie poprzez eliminację nieprawidłowości biomechanicznych, sytuacji nadmiernie obciążających staw oraz często zmianę dotychczasowego stylu życia. Diagnostyka stawu biodrowego ze względu na liczne powiązania stawu z innymi strukturami, nie może obejmować tylko samego stawu. Badaniu poddaje się także kręgosłup, obręcz miedniczną, kończyny dolne oraz wszystkie mięśnie mające wpływ na funkcjonowanie stawu.