Fala uderzeniowa w medycynie

Początki fali uderzeniowej…

Fala uderzeniowa wykorzystywana jest w medycynie od lat 80-tych, początkowo stosowana jedynie w urologii podczas terapii kruszenia kamieni nerkowych (ESWL – Extracorporeal Shockwave Lithotripsy). Wprowadzanie fali uderzeniowej do leczenia schorzeń narządu ruchu nastąpiło ponad dwadzieścia lat temu (ESWT - Extracorporeal Shockwave Therapy).

Czym właściwie jest fala uderzeniowa?

Terapia falą uderzeniową (ESWT) wykorzystuje wysokoenergetyczną falę mechaniczną. Fala charakteryzuje się skokowym ciśnieniem, brakiem okresowości oraz wysoką amplitudą. Typową cechą fali uderzeniowej jest to, że prędkość jej rozchodzenia jest większa od prędkości rozchodzenia się fali akustycznej.

Działanie fali zależne jest od ilości wyzwolonej energii oraz gęstości energii strumienia, czyli ilości energii przypadającej na jednostkę powierzchni.

Fale uderzeniowe można podzielić ze względu na rodzaj generowanej energii:

• niskoenergetyczna (LESWT) – ‹ 0,2 mJ/mm²
• wysokoenergetyczna (HESWT) - › 0,2 mJ/mm²

Badania dowodzą, iż lepsze efekty osiągane są przy stosowaniu fali niskoenergetycznej, ponieważ fale z zakresu 0,6 -0,9 mJ/mm² mogą doprowadzać do uszkodzenia ścięgien, natomiast fala o energii 1,2 mJ/mm² wpływa na powstawanie zwapnień w tkankach miękkich.

Fale uderzeniowe można także podzielić ze względu na sposób generowanej energii:

• zogniskowaną (ESWT)
• promieniście rozchodzącą się (RSWT)
• płasko rozchodzącą się (PSWT)

W terapii narządu ruchu wykorzystuje się falę ESWT, która charakteryzuje się skupieniem energii w miejscu poddawanym zabiegowi. Poza obszarem skupienia energia fali jest bardzo mała i nie wywołuje żadnego efektu biologicznego. Tak aplikowana fala uderzeniowa daje możliwość terapeucie bardzo precyzyjnego działania.

Parametry zabiegu ESWT: ciśnienie w granicach 10-100 MPa, impulsy z częstotliwością 1-8 Hz. Średni zasięg działania to 12,5 cm, z największym oddziaływaniem na głębokości 6 cm.

Parametry zabiegu RSWT: fala skupiona na wierzchołku głowicy, w ciele rozchodzi się promieniście na głębokość około 3,5 cm. Ciśnienie wynosi 12,3 MPa, a impulsy generowane są z częstotliwością 1-21 Hz.

Mechanizm działania

W rehabilitacji falę uderzeniową wykorzystuje się przede wszystkim ze względu na jej działanie analgetyczne (zmniejszające dolegliwości bólowe) oraz stymulujące regenerację tkanek.
To jak dochodzi do powstania efektu przeciwbólowego tłumaczy kilka teorii. Jedna z nich opiera się o zmniejszenie napięcia mięśniowego w wyniku działania fali, a w konsekwencji poprawę krążenia i zmniejszenia stanu zapalnego, co istotnie wpływa na intensywność bólu. Inna teoria głosi, że znaczna redukcja odczuwania bólu następuje na skutek zwiększonego rozproszenia substancji P (mediator bólu). Zwiększona aktywność substancji P pobudza włókna nocyceptywne i odpowiada za powstawanie obrzęku. W wyniku działania dużej siły dochodzi do mikrouszkodzeń, które pobudzają organizm do uruchomienia mechanizmów regeneracyjnych. Kiedy rozpoczyna się proces „naprawy” zaobserwować można nowotworzenie naczyń krwionośnych oraz zwiększenie poziomu czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego. Obecne są także mechanizmy przebudowy uszkodzonych tkanek, które oparte są o plastyczność komórek. Równie ważnym aspektem terapii falą uderzeniową jest możliwość rozbijania złogów wapniowych odkładających się w tkankach miękkich. Nadmierne nagromadzenie depozytów wapniowych jest przyczyną dolegliwości bólowych pochodzących z aparatu ruchu. Terapia falą uderzeniową wpływa na zwiększoną aktywność osteoblastów (komórki kostne), które warunkują prawidłowy wzrost kości oraz w przypadku urazu także ich regenerację. Zastosowanie fali uderzeniowej istotnie wpływa na przyśpieszenie procesu gojenia. Stymulacja tkanek prowadzi do zwiększonej produkcji kolagenu, pobudzenia metabolizmu oraz mikrokrążenia. Lepszy przepływ krwi w uszkodzonych tkankach sprawia, że z organizmu usuwane są szkodliwe substancje. Pod wpływem terapii widoczny jest spadek poziomu histaminy i kwasu mlekowego.

 

Metodyka zabiegu

Przed rozpoczęciem zabiegu konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu oraz przeprowadzenie badania fizykalnego. Tylko precyzyjna lokalizacja zmian chorobowych gwarantuje skuteczność terapii, dlatego często korzysta się także z badań obrazowych (USG, tomografia komputerowa, fluoroskopia). Poza metodami obrazowymi dobrym źródłem informacji jest badanie palpacyjne, które pozwala określić miejsca o największej bolesności. Podczas zabiegu używa się żelu sprzęgającego, który minimalizuje straty energii. Parametry dobiera się indywidualnie w zależności od rodzaju schorzenia, odczuwanych dolegliwości, wrażliwości, a także rozległości obszaru leczenia. Zabiegi wykonywane są raz lub dwa razy w tygodniu, cykl obejmuje najczęściej około 3-5 sesji. Przewlekłe zespoły mięśniowo-powięziowe mogą wymagać dłuższego cyklu, składającego się z 8-10 zabiegów.

 

ESWT - Wskazania do terapii 

Schorzeniami kwalifikującymi się do leczenia z wykorzystaniem fali uderzeniowej są wszelkiego rodzaju uszkodzenia w obrębie mięśni, ścięgien, więzadeł czy torebek stawowych.

• Stan zapalny powięzi podeszwowej stopy
• Ostroga piętowa
• Łokieć golfisty ( stan zapalny nadkłykcia przyśrodkowego)
• Łokieć tenisisty (stan zapalny nadkłykcia bocznego)
• Zespół mięśnia piszczelowego przedniego
• Ból ścięgna Achillesa
• Zapalenie ścięgna rzepki – kolano skoczka
• Zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego
• Zapalenie kaletek maziowych
• Ból w pachwinie – zespoły przeciążeniowe przywodzicieli stawu biodrowego
• Wapniejące zmiany ścięgien w obrębie kompleksu barkowego
• Stan zapalny ścięgien mięśni rotatorów stawu barkowego
• Zmiany zwyrodnieniowe drobnych stawów rąk
• Zespół mięśni strzałkowych
• Przewlekłe entezopatie ( stany zapalne ścięgien)
• Stan zapalny ścięgna przy przyczepie do krętarza
• Lumbago, zespoły pseudokorzeniowe
• Dorsalgia
• Wzmożone napięcie mięśniowe
• Punkty spustowe
• Stany pourazowe (po zejściu krwiaka)
• Trudno gojące się złamania
• Bóle kręgosłupa szyjnego

Przeciwwskazania

Terapia z wykorzystaniem fali uderzeniowej jest nieinwazyjną metodą, bardzo bezpieczną. Głównymi przeciwwskazaniami do terapii są:

• Ciąża
• Choroba nowotworowa w miejscu stosowania zabiegu
• Zaburzenia krzepliwości krwi lub stosowanie w dużych dawkach leków przeciwkrzepliwych
• Rozrusznik serca (terapia może być tylko stosowana w miejscach oddalonych od rozrusznika)
• Infekcje w miejscu stosowania zabiegu
• Ostre stany zapalne
• Zawał serca w okresie 3 miesięcy od wystąpienia
• Dzieci z niezakończonym rozwojem chrząstki wzrostowej kości

Efekty uboczne

Precyzyjna diagnostyka pozwala na skuteczną redukcję dolegliwości. Prawidłowo wykonany zabieg fali uderzeniowej charakteryzuje się minimalnym ryzykiem skutków ubocznych. Do niepożądanych objawów po przeprowadzonym zabiegu zakwalifikować można:

• Zaczerwienienie
• Ból głowy (po terapii prowadzonej w okolicy szyi)
• Nasilone dolegliwości bólowe przez okres 2-3 dni
• Krwiak
• Opuchlizna
• Odczucie zwiększonego bólu podczas wykonywania zabiegu

Dolegliwości mają charakter dość łagodny i ustępujący w krótkim czasie, tzn. w ciągu 2-3 dni.

Skuteczność terapii falą uderzeniową

Skuteczność terapii z wykorzystaniem fali uderzeniowej została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych. Wnikające w głąb ciała fale powodują zdecydowane przyśpieszenie procesu gojenia się, a także zredukowanie istniejących dolegliwości. Dowiedziono, że aż 80% pacjentów odczuwa znaczną poprawę lub całkowite ustąpienie dolegliwości już po 1 lub 2 zabiegach.

Popularne schorzenia oraz ich terapia

Ostroga piętowa – powstaje w wyniku przewlekłego stanu zapalnego rozcięgna podeszwowego, który spowodowany jest   podrażnieniem włókien nerwowych lub przeciążeniem więzadeł. Terapia prowadzona jest z częstotliwością raz w tygodniu, przy następujących parametrach: ciśnienie 2,5 bara, częstotliwość 10 Hz, średnio około 2000 uderzeń (wartość zależna od wrażliwości pacjenta). Ilość uderzeń przy dobrej tolerancji bólu może być zwiększana w kolejnych zabiegach do 2500-3000 uderzeń. U osób z niską tolerancją na ból, przed zabiegiem można wykonać krioterapię miejscową w celu zmniejszenia odczuć bólowych.

Punkty spustowe – są wynikiem przeciążenia aparatu mięśniowo-powięziowego. Aktywne punkty spustowe pod wpływem stymulacji wywołują dolegliwości bólowe. Terapia falą uderzeniową ukierunkowana jest na obniżenie napięcia mięśniowego, a przez to redukcję bólu.

Łokieć tenisisty – zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej poddaje się terapii falą o następujących parametrach: pierwsze 500 uderzeń przy ciśnieniu 1,5 bara i częstotliwości 5Hz, następnie pozostałe uderzenia przy ciśnieniu 2 – 2,5 bara i częstotliwości 10 Hz. Działaniu fali poddaje się miejsce o największej bolesności (około 500 uderzeń) i następnie rozszerza się pole na tkanki bezpośrednio zależne.
Okolica nadkłykcia bocznego jest bardzo silnie unerwiona, przez co tolerancja na ból jest niewielka. Wskazane jest robienie przerw w czasie zabiegu, a także wcześniejsze zastosowanie krioterapii. Zalecane jest wykonanie co najmniej 3 zabiegów raz w tygodniu.

Trudno gojące się złamania – terapia falą uderzeniową poprzez pobudzenie komórek do osteogenezy, wykorzystywana jest przy złamaniach. Po zastosowanej terapii widoczne jest także lepsze zaopatrzenie tkanek w krew, co dodatkowo przyśpiesza procesy regeneracyjne. Zabiegi falą uderzeniową nie są wskazane przy świeżych złamaniach z obecnością krwiaka. Badania pokazują, iż terapią falą uderzeniową wpłynęła na poprawę gęstości i wytrzymałości kości oraz na prędkość regeneracji części gąbczastej i zbitej.



Zwapnienia okołobarkowe – są skutkiem zaburzonego ukrwienia ścięgien stożka rotatorów. Dochodzi wówczas do ograniczenia ruchomości lub całkowitej sztywności stawu ramiennego. Terapia falą uderzeniową ma na celu działanie przeciwbólowe, ale także redukcję i resorpcję zwapnień.
Zaleca się wykonanie 3-4 zabiegów z przerwą tygodniową, ilość uderzeń w zakresie 2000-2500

Autor: Katarzyna Kumor, magister fizjoterapii