Boczne przyparcie rzepki

Boczne przyparcie rzepki

Boczne przyparcie rzepki
Rzepka jest największą trzeszczką w organizmie człowieka. Znajduje się po przedniej stronie kolana. Pełni rolę ochronną stawu oraz poprzez wydłużenie ramienia dźwigni mięśnia czworogłowego, zwiększa jego siłę wyprostną. Tylna część rzepki wraz z kłykciami kości udowej tworzą staw rzepkowo – udowy. Podczas zgięcia i wyprostu stawu kolanowego, rzepka w prawidłowych warunkach powinna poruszać się centralnie w bruździe między kłykciami kości udowej. Ruch ten, kontrolowany jest przez odpowiednią pracę mięśnia czworogłowego uda, a także troczki i więzadła okalające staw kolanowy.

Boczne przyparcie rzepki jest dysfunkcją wynikającą z zwiększonego nacisku rzepki na kłykieć boczny kości udowej, w konsekwencji do nadmiernego bocznego przesunięcia rzepki w trakcie ruchów kolana. Niewłaściwy toru ruchu rzepki prowadzi do patologii w stawie rzepkowo – udowym i zaburza jego prawidłowe funkcjonowanie. Boczne przyparcie rzepki w połączeniu z nadmierną aktywnością fizyczną ( sportowcy) i powtarzającym się mechanizmem wyprostnym kolana doprowadza do dolegliwości bólowych. Początkowo dysfunkcja objawia się stanem zapalnym, następnie dochodzi do osłabienia mięśni, uszkodzenia chrząstki stawowej oraz pojawienia zmian zwyrodnieniowych.

Przyczyny
Boczne przyparcia rzepki może wynikać z dysbalansu mięśniowego oraz uwarunkowań anatomicznych niezwiązanych z układem mięśniowo – powięziowym. W pierwszym przypadku, dysfunkcję może powodować osłabienia mięśnia obszernego przyśrodkowego oraz nadmierne napięcie bocznych struktur uda jak: obszerny boczny czy pasmo biodrowo – piszczelowe. Wzmożone napięcie mięśnia biodrowo – lędźwiowego oraz prostego uda poprzez wymuszenie zgięcia w stawie kolanowym, także wpływają na zaburzenie prawidłowego toru ruchu rzepki. Problem może wynikać również z przykurczu mięśni kulszowo goleniowych (półścięgnisty, półbłoniasty, dwugłowy uda). Przyczyniają się one do zwiększonej rotacji zewnętrznej podudzia, co skutkuje przeciążeniem stawu rzepkowo – udowego, w konsekwencji uciekaniem rzepki do boku. Napięte mięśnie tylnej strony podudzia mogą z kolei prowadzić do zwiększenia pronacji stopy (obciążenie wewnętrznej części stopy), ograniczenia jej zgięcia grzbietowego i w konsekwencji koślawienia kolan. Wpływa to na zaburzenie biomechaniki kończyny i skutkuje ustawieniem rzepki w bocznym przyparciu do kłykcia kości udowej.

Istnieją również zmiany anatomiczne związane z budową samej rzepki lub nasady dalszej kości udowej. Wśród nich wyróżnić można: patella alta (wrodzone wysokie ustawienie rzepki), zmiany kształtu czy wielkości rzepki, boczne ustawienie przyczepu więzadła rzepki, wydłużenie lub skrócenie samego więzadła, spłycenie zagłębienia międzykłykciowego czy niedorozwój kłykci kości udowej. Boczne przyparcie rzepki może być także wynikiem nieprawidłowego ustawienia miednicy lub ograniczenie ruchomości stawów biodrowych.

Wszystkie wyżej wymienione czynniki prowadzą do zwiększenia kąta Q (kąt utworzony przez linię biegnącą od kolca biodrowego przedniego górnego do środka rzepki oraz drugą linię od środka rzepki do guzowatości kości piszczelowej), zmiany stereotypu ruchowego, bocznego przyparcia rzepki i powstania zmian następczych.

Objawy
Boczne przyparcie rzepki objawia się tkliwością w okolicy zewnętrznej części rzepki oraz zmniejszeniem jej przesuwalności w stronę przyśrodkową. W momencie pełnego wyprostu kolana i całkowitego rozluźnienia mięśni możliwy jest bierny ruch rzepki w kierunkach: bocznym, przyśrodkowym, a także górnym i dolnym. Zakres ruchu w kierunku przyśrodkowym powinien wynosić około 25% długości rzepki. W przypadku bocznego przyparcia, dochodzi do ograniczenia ruchomości w tym zakresie. Znamiennym objawem jest również, niemożność biernego uniesienia rzepki po stronie bocznej ze względu na obkurczenie troczków. Zaburzenia toru ruchu rzepki objawowo łączą się z zespołem rzepkowo- udowy, dlatego mogą występować dolegliwości bólowe przedniego przedziału kolana nasilające się podczas obciążania stawu w zgięciu (przysiad, wchodzenie po schodach). Ból oraz sztywność o charakterze rozlanym, mogą być odczuwane w okolicach rzepki. Nierzadko słyszalne są trzeszczenia i krepitacje oraz przeskakiwania czy epizody blokowania kolana. Z czasem dochodzi do całkowitej utraty biernego ruchu rzepki w stronę wewnętrzną i trwałego napięcia troczków. Następstwem bocznego przyparcia rzepki jest podrażnienie błony maziowej, uszkodzenie chrząstki (chondromolacja), w konsekwencji zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego.

Rozpoznanie
Podstawą rozpoznanie bocznego przyparcia rzepki jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu oraz badania klinicznego, opartego na specyficznych testach ruchomości rzepki. Istotne będzie wykonanie badania radiologicznego (RTG) ukazującego ustawienie rzepki w płaszczyźnie czołowej przy różnych kątach zgięcia stawu kolanowego (najczęściej projekcja Merchanta). Boczne przyparcie rzepki należy różnicować z innymi patologiami stawu kolanowego. Trzeba jednak pamiętać, że bardzo często występują one wspólnie i jedno schorzenie może wynikać z drugiego.

Leczenie / fizjoterapia
W przypadku bocznego przyparcia rzepki, dolegliwości bólowe pojawiają się najczęściej w momencie nadmiernej eksploatacji aparatu wyprostnego kolana. Dlatego objawy odczuwają z reguły osoby aktywne fizycznie. Pierwszy etap leczenia będzie obejmował, zatem, standardowe procedury stosowane w przypadku zmian przeciążeniowych układu ruchu. Początkowo należy ograniczyć aktywność fizyczną lub na jakiś czas zupełnie z niej zrezygnować (ewentualnie wprowadzić trening zastępczy). Kolejno stosuje się zasade RICE (rest - odpoczynek, I – ice - lód, C – compression – ucisk, E – elevation – uniesienie), która pomoże opanować stan zapalny i ewentualny obrzęk. Można również wspomóc się niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi powszechnie dostępnymi (np. ibuprofen). Jeśli dolegliwości nie zmniejszają się, wskazana jest wizyta u lekarza ortopedy w celu dokładnej diagnostyki. W przypadku, kiedy objawy bólowe zaczynają znikać, a nasz staw rzepkowo – udowy powraca do sprawności, warto skupić się na eliminowaniu czynników, które do przeciążenia doprowadziły. W tym celu zalecana jest wizyta u doświadczonego fizjoterapeuty. Na podstawie badania, fizjoterapeuta określa plan dalszego postępowania rehabilitacyjnego. Priorytetem powinno być zwiększanie elastyczności skróconych mięśni oraz wzmacnianie osłabionych (w szczególności mięśnia obszernego przyśrodkowego). Równocześnie należy pracować nad odbudową prawidłowych wzorców ruchowych oraz nad zniwelowaniem zaburzeń biomechanicznych. W tym celu niezbędne będą techniki z zakresu terapii manualnej, masażu głębokiego czy trening stabilizacji.  Pomocniczo można stosować zabiegi z zakresu fizykoterapii (pole magnetyczne, ultradźwięki, elektrostymulacja osłabionych mięśni) W przypadku dużej nadwagi, warto zredukować masę ciała, aby nie przeciążać stawów kolanowych. Postępowanie rehabilitacyjne powinno trwać kilka miesięcy. Jeśli w ciągu 6 miesięcy nie odczuwa się znacznej poprawy, należy rozważyć leczenie operacyjne. Zabieg wykonuje się najczęściej metodą artroskopową. Polega na uwolnieniu napiętych troczków bocznych, co wpływa na zmniejszenie sił przypierających rzepkę do kłykcia bocznego. Czasem przesuwa się przyczep dalszy więzadła właściwego rzepki, celem zmniejszenia kata Q.  Po operacji zalecana jest kilkotygodniowa rehabilitacja. Powrót do pełnej sprawności fizycznej następuje zazwyczaj po upływie czterech miesięcy.

Podsumowanie
Boczne przyparcie rzepki jest dysfunkcją występującą w wyniku wzmożonego nacisku powierzchni stawowej rzepki do kłykcia bocznego kości udowej. Podczas ruchów kolana dochodzi do nadmiernego przesunięcia rzepki w stronę boczną, co w konsekwencji prowadzi do występowania zaburzeń w stawie Rzepkowo – udowym. Do powstawania dysfunkcji przyczynia się nierównowaga mięśniowa (dysbalans), w szczególności osłabienie przyśrodkowej głowy mięśnia czworogłowego (obszerny przyśrodkowy) w stosunku do głowy bocznej (obszerny boczny) oraz przykurcz pasma biodrowo – piszczelowego. Skutkuje to skróceniem troczków bocznych i zmianą fizjologicznego toru, po którym porusza się rzepka. Istnieją również uwarunkowania anatomiczne związane z budową stawu rzepkowo – udowego, które wpływają na powstawanie bocznego przyparcia rzepki (wrodzone wysokie ustawienie rzepki, spłycenie zagłębienia międzykłykciowego).  Objawami występowania dysfunkcji będą przede wszystkim ból oraz sztywność odczuwana w okolicach rzepki ( ból może mieć charakter rozlany), nasilający się podczas obciążania kolan w zgięciu (kucanie, przysiady, bieganie, wchodzenie po schodach). Rozpoznanie opiera się na dokładnym wywiadzie oraz badaniu klinicznym. Wykonuje się również badanie RTG ukazujące ustawienie rzepki w płaszczyźnie czołowej przy różnych kątach zgięcia stawu kolanowego (najczęściej projekcja Merchanta). Leczenie bocznego przyparcia rzepki najczęściej bywa zachowawcze. W początkowym etapie należy ograniczyć aktywność fizyczną (lub zaprzestać) oraz zastosować zasadę RICE (rest - odpoczynek, I – ice - lód, C – compression – ucisk, E – elevation – uniesienie). Kolejno należy zrównoważyć dysbalans mięśniowy, a także skorygować zaburzenia biomechaniczne zwiększające ryzyko powstania dysfunkcji. Jeśli postępowanie zachowawcze nie przynosi oczekiwanej poprawy (do 6 miesięcy), wdraża się leczenie operacyjne – artroskopię. Zabieg polega na przecięciu nadmiernie napiętych troczków bocznych. Powrót do pełnej sprawności fizycznej poprzedzony jest kilkutygodniową rehabilitacją.

Autor:
mgr Radosław Biały
fizjoterapeuta

Następny artykuł: Rodzaje udarów mózgu